Dentro del estudio clínico de un paciente con disfonía o episodios de laringitis crónica, se debe descartar un reflujo faringolaríngeo (RFL); más aún cuando éste refiere sensación de glomus faríngeo (cuerpo extraño) y necesidad de aclaramiento laríngeo o carraspera. Esta sensación de tener algo atorado en la garganta se debe a inflamación de la faringolaringe. Los síntomas nos hacen pensar en un origen gástrico o de flujo gástrico que en forma retrógrada sube a estas estructuras; produciendo distintos cambios anatomopatológicos en la mucosa, generando disfonía crónica o recurrente, además de rinosinusitis, otitis media serosa, halitosis, etc .
Según Olavarría (2015), un 10 a 20% de la población occidental tiene tiene RFL. Aun cuando es una patología bastante común, persisten dudas al respecto de su fisiopatología, por tanto de su diagnóstico y manejo, dado que hay diferencia de opiniones de autores e investigaciones.
Como dijimos antes en el RFL hay un flujo retrógrado de contenido ácido, bilis y enzimas gástricas hacia el esófago y de allí sube hasta las estructuras faringolaríngeas, las cuales son mucho más sensibles que la mucosa del esófago al efecto del ácido. Esto es debido en mayor proporción a un mal funcionamiento del esfínter esofágico superior y a otros factores como alteraciones del esfínter esofágico inferior; mecanismos inmunológicos y neurológicos relacionados con los reflejos protectores, además de la liberación de mediadores de inflamación y sustancias vasoconstrictoras, entre otras.
Erickson citado por Nazar y otros (2008) refiere que tres episodios de reflujo con un pH menor a 4 (el pH de la laringe es 6,8) son suficientes para causar lesiones, además la presencia de pepsina ( principal enzima proteolítica producida en el estómago), estaría involucrada en la afectación de la reparación del epitelio laríngeo local, mediante una acción citolítica sobre los factores de crecimiento hístico.
Los mismos autores argumentan que en las biopsias realizadas a pacientes con RFL, la Isoenzima III de la anhidrasa carbónica, encargada de la regulación del pH local de la laringe, además de la proteína de estrés epitelial del tejido escamoso, se han encontrado ausentes, lo que genera la alteración del tejido y de sus funciones.
Es importante mencionar que la laringe posterior está encargada de limpiar el moco producido en la vía aérea superior, con lo cual al estar lesionada, el moco se acumula. Esto explicaría la presencia de la sensación de moco constante en la garganta, referida por el paciente, seguida de "carrasperas" repetidas que producen choque de las cuerdas vocales, engrosamiento de las mismas y que con el tiempo genera disfonía y las lesiones halladas en las evaluaciones endoscópicas laríngeas. La faringolaringe, carece de movimientos peristálticos a diferencia del esófago, por lo que los ácidos y la pepsina, permanecen más tiempo haciendo daño; además de la ausencia de saliva a ese nivel que nos serviría para neutralizar el ácido.
El paciente consulta en primera instancia por disfonía de larga data, que no mejora a pesar del tratamiento médico. Además de sentir “glomus faríngeo”, es decir, el paciente te dice que siente “una pelota en la garganta” que requiere hacer aclaramientos laríngeos repetidos, que logran mejorar la sensación de obstrucción, pero que regresa unos minutos después y se acompañan de fatiga vocal.
Otro de los síntomas importantes son la tos nocturna y sensación de ahogo por el moco constante que requiere tomar sorbos de agua para calmarlos.
El diagnóstico está basado principalmente en la sintomatología y en la demostración de la presencia de reflujo mediante la monitorización doble del pH. Este junto con la impedanciometría intraluminal multicanal, son el gold estándar, puesto que detecta el flujo ácido y no ácido. Asimismo, el estudio endoscópico de la laringe donde se evidencia el daño producido por el ácido, se constituye en un pilar fundamental. Más recientemente, se ideó un dispositivo de detección rápida de pepsina en la saliva, que es fácil de usar. No obstante, aún no se generaliza su uso.
Entonces los pacientes con RFL refieren disfonía, tos crónica, glomus faríngeo y aclaramiento laríngeo, y apenas un 20% de ellos refieren otros síntomas como pirosis, y acidez; lo que los diferencia claramente de los pacientes con reflujo gastroesofágico RGE, de hecho en los estudios endoscópicos de la vía digestiva superior, no se encuentran lesiones, la mayoría de los casos.
Los principales hallazgos en el estudio endoscópico laríngeo o nasofibrolaringoscopia son: signos de inflamación y edema difuso de las estructuras laríngeas, principalmente edema y congestión de diverso grado de los aritenoides, región interaritenoidea, así como de su pared medial. En la comisura posterior pueden formarse granulomas, producto del constante aclaramiento laríngeo. De igual forma se evidencia moco leve o moderado, cuerdas vocales engrosadas (a predominio de su tercio posterior), con un surco vocal en la zona intermedia de las mismas (pseudo sulcus vocal) y signos de hiperfunción de bandas ventriculares.
En la pared faríngea posterior podemos encontrar un aspecto de empredado y edema de la pared posterior del cricoides. Belasfky y otros, desarrollaron una clasificación en donde a cada uno de estos aspectos se les asigna una puntuación y dependiendo de la sumatoria se definirá el grado de RFL, es decir, el grado de afectación y de acuerdo a ello se decidirá el manejo médico. También se pueden encontrar otras lesiones como nódulos, pólipos y cáncer laríngeo; por el daño crónico del ácido sobre estas estructuras tan delicadas, lo que hará que el tratamiento sea quirúrgico y no médico solamente.
A continuación les mostraré un video de una paciente con RFL, a quien previamente le extirpamos un pólipo de cuerda vocal, que en una próxima publicación desarrollaremos; donde podemos observar los cambios inflamatorios mencionados anteriormente, como son: eritema y edema difuso, engrosamiento de las cuerdas vocales, con pseudosulcus vocal derecho, congestión y edema de aritenoides y de cara interna de la región interaritenoidea:
Recuerden que los hábitos dietéticos, así como el consumo de bebidas alcohólicas, café, hábito tabáquico y estrés, son factores predisponentes y por ello hay que evitarlos. La educación es primordial; en ese sentido, el tratamiento médico es menos importante que las medidas generales, puesto que ello incidirá en la no aparición del RFL posterior al uso del mismo.
Nota: Todas las imágenes son de la autora, excepto las identificadas como de Dominio Público.
Araujo; X, Martín; C, Gómez; J. (S/F). Patología Otorrinolaringológica en relación con el reflujo gastroesofágico. Libro Virtual de Formación en ORL. SEORL-PCF. Hospital Genral Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Nazar; R, Fullá; J, Varas; M, Naser; A. (2008). Reflujo Faringolaríngeo. Revisión bibliográfica. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. V. 68. N°2.
Olavarría; C, Cortez; P. (2015). Reflujo Faringolaríngeo. Revisión de los nuevos métodos diagnósticos. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. V. 75. Pág. 61-66.
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