La nariz, como órgano encargado de calentar el aire, humedecerlo y filtrarlo, para evitar que llegue aire contaminado a los pulmones y se produzcan infecciones respiratorias bajas; cumple una función de extrema importancia para mantener la salud del individuo. Por lo que cualquier anomalía en su arquitectura anatómica y funcional, tiene gran influencia en las respuestas de esta, ante las noxas del ambiente y de los gérmenes que la atacan.
Una de las consecuencias de la acción de factores adversos en la nariz, es la Rinitis. Esta es una condición inflamatoria o infecciosa, aguda o crónica; cuyos episodios, pueden ocurrir varias veces en la vida. De allí la importancia de que hoy conversemos sobre ella, sus causas, factores predisponentes; además de sus modalidades de tratamiento actual.
La rinitis tiene una alta prevalencia entre la población mundial. Quienes la padecen, a menudo refieren que su calidad de vida se ve afectada por los frecuentes episodios de obstrucción o congestión nasal, presencia de rinorrea (moco nasal), estornudos, prurito nasal y ocular. Aunado al hecho de producir complicaciones como apnea del sueño, que a su vez inciden negativamente en la capacidad cognitiva, rendimiento laboral y escolar.
La clasificación de la rinitis se basa principalmente en su etiología. Actualmente se siguen las pautas del documento ARIA (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma), que la divide en: Alérgica, Infecciosa, Ocupacional, Hormonal, Inducida por fármacos, de causa mecánica por desviación septal, hipertrofia de cornetes. La idiopática, las relacionadas con irritantes, alimentos; rinitis desencadenada por emociones, entre otras.
Esquema de la autora, basada en el documento ARIA
La rinitis alérgica se produce como resultado de una reacción de hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E y es desencadenada por diversos alérgenos, que incluyen pólenes de flores y árboles, hongos, ácaros y está influenciada por las estaciones del año. Los síntomas se producen por una reacción antígeno-anticuerpo, que genera activación de los mastocitos y liberación de histamina y leucotrienos, como mediadores químicos, lo que desencadena todas las manifestaciones clínicas.
Se clasifica según su duración y gravedad (ARIA). Así, de acuerdo a la duración es intermitente o persistente. Si los síntomas se presentan durante menos de 4 días por semana, y menos de 4 semanas consecutivas; es intermitente. Si es mayor a estos parámetros, se trata entonces de una rinitis alérgica persistente.
Con respecto a la gravedad se subdivide en leve, moderada y grave, según estén presentes alteraciones en el patrón del sueño, afectación de las actividades laborales o escolares; influencia de los episodios de rinitis sobre los momentos de esparcimiento y el grado de molestia de los síntomas nasales como tal. De manera que son leves si el paciente no presenta ninguno de los mencionados; moderada si tiene al menos uno y grave si los síntomas de rinitis afectan prácticamente la forma de vivir del paciente, al influir negativamente en todas las actividades que realiza.
Factores predisponentes
Los pacientes con cuadros alérgicos de piel frecuentes, los asmáticos, los que presentan algunas alteraciones genéticas relacionadas con los mecanismos mucociliares, que se encargan eliminar el moco que se produce en las cavidades nasales y otras inmunodeficiencias, se constituyen en factores de riesgo para desarrollar rinitis.
El diagnóstico se logra mediante una anamnesis exhaustiva, que incluya cada uno de los síntomas y su tiempo de duración. Si el paciente es asmático, o si hay historia familiar de asma. Tomar en cuenta si tiene alergia a AINES o a otros medicamentos, al polvo, a las flores a los lácteos; así como la afectación de las diversas actividades del individuo, la calidad del sueño y su desempeño social.
Hay que destacar que en los niños, se dificulta un tanto su diagnóstico, por la frecuencia con que sufren procesos infecciosos virales o bacterianos que se solapan o empeoran los síntomas riníticos. Durante la evaluación es importante preguntarles (dependiendo de la edad), cómo se sienten. A menudo, les hago esta pregunta y suelen responderme: "me siento cansado" "yo me sacudo la nariz y otra vez tengo moco" "no puedo dormir". En fin no hay que subestimar lo que significa para ellos, no respirar bien. A continuación les mostraré un video corto de una de mis pacientes con rinitis alérgica (disculpen los detalles técnicos), lo que quiero que noten es la impresionante voz nasal, las ojeras y lo que según ella significa tener rinitis alérgica.
Video grabado con mi dispositivo Samsung S4, con autorización de su representante Fuente
Esta evaluación debe hacerse posterior al uso de sustancias vasoconstrictoras, debido a la frecuente presencia de moco fluido, que dificulta la visualización de las estructuras nasales y si es necesario anestesia tópica. Otras veces hay que aspirar y lavar la nariz. Noten que en la imagen anterior, se observa una niña, a la que se le colocó una sustancia vasoconstrictora, previo a la evaluación de la nariz, lo que demuestra que se podemos obtener colaboración de ellos, para hacer un mejor examen.
Las imágenes endoscópicas previas, muestran la gran cantidad de moco, generalmente claro o hialino, que encontramos en algunos pacientes, por lo que es fácil entender, lo molestoso que puede ser este síntoma.
Estudios por imágenes
Las radiografías y tomografías de senos paranasales, son útiles para corroborar o descubrir hallazgos y más aún, para evaluar la respuesta al tratamiento médico. Lo ideal es realizarlas al menos un mes posterior al inicio de la medicación.
Pruebas Diagnósticas
Pruebas sanguíneas que incluyan hematología completa, para evaluar el contaje de glóbulos blancos con énfasis en el porcentaje de eosinófilos, aunque hay pacientes, con eosinófilos normales y sin embargo son riníticos. Niveles de inmunoglobulina E. Pruebas cutáneas de Inmunoglobulina E específica, estas son las más importantes, porque relacionan directamente la formación de anticuerpos igE, frente a los antígenos específicos, son lo que todos conocemos como "pruebas alérgicas" .
Se describen además otros estudios diagnósticos como rinomanometría, citología nasal, test de provocación nasal, por nombrar algunas.
El tratamiento va dirigido de acuerdo al diagnóstico que hemos hecho en el paciente, tomando en cuenta todos los factores mencionados anteriormente. Los hallazgos clínicos y paraclínicos, nos permitirán individualizar las medidas terapéuticas médicas o quirúrgicas que llevaremos a cabo.
En cuanto al tratamiento médico, se incluyen antihistamínicos o antialérgicos, para reducir la síntomas de rinorrea, prurito nasal y obstrucción. Los esteroides nasales en presentación en spray son muy eficaces y fáciles de usar, su acción radica en el efecto antiinflamatorio y reducción de la infiltración por eosinófilos en la mucosa nasal.
Los antileucotrienos son especialmente importantes en los pacientes que además de alérgicos son asmáticos, y mejoran los síntomas de congestión nasal, aunque no tienen efecto ante el prurito y estornudos. Los lavados con solución fisiológica, son muy valiosos para el manejo de la presencia de moco y la congestión nasal. Por último, los antibióticos se reservan para los casos de infección bacteriana. El uso, la dosis y el tiempo de duración del tratamiento médico, será decisión del médico o médicos tratantes, a saber ORL, neumonólogos y alergólogos, principalmente.
El tratamiento quirúrgico, de los pacientes con rinitis alérgica, debe decidirse una vez que el manejo médico ha fracasado, o no se obtiene una mejoría satisfactoria para la reducción de los síntomas del paciente. La conducta quirúrgica incluye cirugía de cornetes inferiores, reconstrucción submucosa del tabique nasal y exéresis de otros procesos patológicos que incluyen pólipos, ocupación de los senos paranasales por quistes o pólipos y cualquier otra lesión susceptible de ser removida.
La rinitis alérgica se ha convertido en un problema de salud, que sufre una buena cantidad de personas en el mundo, aproximadamente un 20 %, de ellos, tiene una rinitis alérgica intermitente (1). Cuyas repercusiones a nivel físico, psicológico, emocional y económico, han permitido la puesta en marcha de numerosos estudios y tratamientos.
Al tratarse de una patología que suele coexistir con otras afecciones de la vía aérea como asma y rinosinusitis; es lógico pensar que sean más frecuentes las visitas a los centros médicos y requerir el uso de medicamentos para su tratamiento. Esto incide directamente en mayores gastos para la familia y para el Estado, por la necesidad de atención médica.
Más allá de establecer una denominación de la rinitis en el paciente, lo realmente importante, es el manejo. Determinar cuáles son las medidas a tomar, de tal forma que logremos controlar sus síntomas, y mejorar la calidad de vida del individuo.
Por otro lado, es menester no subestimar la influencia de este tipo de padecimiento en el paciente, quien muchas veces se cansa de repetir los tratamientos una y otra vez. Por lo que considero que aunque no se logre una total curación con medidas quirúrgicas, por llevar implicitos factores inmunológicos; el paciente adulto o niño, agradece ese cambio parcial, puesto que el disfrute de actividades, de las cuales se ha privado por su condición alérgica, mejora sustancialmente la forma en que desarrolla su vida diaria.
1.- (2009). Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Archivos Argentinos de Pediatría. 107 (1), 67-81. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0325-00752009000100015.
2.- Guía Española para el manejo del Asma (GEMA). Disponible en: https://www.gemasma.com/clasificacion-clinica-de-la-rinitis-y-de-la-rinitis-alergica/.
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