La percepción del equilibrio refleja la integración de la función cortical y la interpretación de las señales
Los receptores vestibulares son células ciliadas localizadas en los canales semicirculares anterior, horizontal y posterior, el útriculo y el sáculo, estas células reaccionan al movimiento, disminuyendo o aumentando su tasa de descarga (dependiendo de la dirección del movimiento ciliar). Los impulsos de esos órganos ---->> se trasmiten por las fibras del VIII par craneal que trascurre por el Conducto auditivo interno (CAI)---->> que emerge por el ángulo pontocerebeloso y hacen sinapsis en los núcleos vestibulares ipsi y contralaterales.
Los receptores visuales: proveen la información necesaria para dar una imagen retiniana estable, durante el movimiento de la cabeza.
Los receptores somatosensoriales o propioceptivos proporcionan información referente a gravedad, posición y movimiento de los músculos y articulaciones. Estos están ubicados en el sistema locomotor, captan la posición relativa de los huesos entre sí, la tensión de los tendones, la contracción y posición de las articulaciones.
Quiere decir, que en condiciones normales la información de un receptor se corresponde o es igual a la de los demás receptores. Por ejemplo durante la marcha los propioceptores de los pies le dicen al individuo que está en movimiento, éste puede observar que el entorno se mueve en relación consigo mismo y a su vez el oído interno detecta el movimiento.
Entonces, aparece el vértigo cuando hay una alteración de los receptores, de las vías de integración o en la corteza cerebral. Todos se integran.
Cuando el vértigo no se relaciona con movimiento verdadero la causa se encuentra en los órganos periféricos de los sentidos, un 85% de los casos (problemas en el laberinto o en la porción periférica del nervio) y en el sistema nervioso central únicamente en el 15 %.
Sin embargo, hay pruebas de que existe un proceso de selección sensorial cortical, en que la confianza en un tipo particular de información del equilibrio puede aumentarse o disminuirse o hasta suprimirse. Esta selección cortical de señales puede hacerse en forma voluntaria (ejemplo en patinador de hielo que gira duante una competencia o la bailarina de ballet o los gimnastas), o puede ser involuntaria.
Causas Principales de Vértigo Periférico
Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
Es la forma más frecuente de vértigo periférico y se produce cuando el paciente coloca la cabeza en una posición determinada. Más aún si mueve la cabeza rápidamente, cómo ocurre cuando se levanta de la cama, girar bruscamente de un lado a otro, enderezar o extender el cuello; esto es por la afectación del canal semicircular posterior. La teoría más aceptada es que un otolito se desprendió del sáculo o el utrículo y se desplazó al canal semicircular posterior.
La duración de los episodios vertiginosos es corta, generalmente unos segundos; hay ausencia de otros síntomas como hipoacusia o tinnitus, aunque podría tener manifestaciones neurovegetativas como sudoración, palidez, naúseas, entre otros. Cada vez que el paciente tenga movimientos cefálicos bruscos, se repite el episodio.
Es benigno porque no implica ninguna patología del Sistema Nervioso Central. Puede deberse a una lesión cervical, afectación viral del laberinto, o una oclusión vascular, pero generalmente es idiopático, es decir, se desconoce la causa. En un 85% de los casos revierte con rehabilitación vestibular realizadas en el consultorio, mientras que el 15% restante mejora en máximo 4 semanas.
Este tipo de vértigos es el que comúnmente llega a nuestros consultorios, en muchas oportunidades el paciente tiene una contractura cervical importante. Está relacionada con profesiones que mantienen la cabeza flexionada para escribir o trabajar frente a la computadora, como es el caso de los docentes, secretarias, costureras; el estrés es frecuente es estos pacientes, por lo que las terapias de Medicina física y rehabilitación están indicadas.
La maniobra de Dix-Hallpike requiere mover con rapidez la cabeza del paciente de la posición sentada a una posición acostada,, en que la cabeza cuelga inclinada a 30 grados a la izquierda y luego se repite la maniobra con la cabeza inclinada a la derecha. Durante la maniobra se puede observar un movimiento rápido de los ojos (nistagmo rotatorio), en sentido horizontal.
Neuronitis Vestibular
La neuronitis implica la inflamación del nervio vestibular, provocada por una infección viral. La afectación ocurre de manera aislada en las neuronas vestibulares y origina una hiporreflexia o arreflexia. Es un vértigo de inicio brusco en pacientes que no presentan síntomas otológicos. Es muy incapacitante con náuseas y vómitos, que pueden provocar una intolerancia oral importante, por lo que estos pacientes requieren además de reposo y tratamiento sintomático, el uso de esteroides.
Deben realizarse estudios de audiometría tonal y vocal, donde se evidenciará una audición normal y en las pruebas otoneurológicas aparecerá una hiporreflexia del componente vestibular del VIII par craneal. En el caso de que la audición esté alterada hay que pensar en un primer episodio de Enfermedad de Menière que veremos más adelante.
Laberintitis
Este término debería usarse únicamente, en los pacientes que presenten vértigos asociados a procesos inflamatorios del oído interno, secundarios a infección del oído medio. Por ello, el antecedente de otitis media u otomastoiditis es clave para orientar el diagnóstico y requiere iniciar tratamiento con antibióticos y antinflamatorios de inmediato. Es también un vértigo incapacitante y puede estar asociado con hipoacusia y tinnitus.
En la imagen precedente se puede observar la presencia de líquido en la caja timpánica (3), que llega incluso a la ventana oval (6). Esto es una otitis media crónica, que está provocando a su vez compromiso del oído interno (laberinto) y eso explica los vértigos. A pesar de que los huecesillos (4) y espolón supraretrotimpanal (5) están indemnes, se corresponde a una inflamación crónica, en este caso un colesteatoma. Se observan en la imagen sin lesiones al conducto auditivo interno (1), cóclea (7) y conducto auditivo interno, a través del cual pasa el nervio vestibular (8).
Un colesteatoma es un quiste del oído medio que provoca destrucción de las estructuras de forma progresiva y genera pérdida auditiva, vértigos, paralásis facial, entre otros y su resolución es quirúrgica.
Enfermedad de Menière
La Enfermedad de Menière o Hidrops endolinfático es un vértigo que se caracteriza por ser episódico, recurrente, acompañado de hipoacusia o sordera, tinnitus (ruidos en el oído) y una sensación de presión o plenitud ótica; esto es debido a la presión del líquido endolinfático.
En estos pacientes la audiometría tonal presenta una hipoacusia fluctuante, que mejora al desaparecer los vértigos. Sin embargo, se ha observado que en algunos pacientes a medida que se repiten los episodios la audición se va deteriorando, por ello la importancia de su manejo y tratamiento, que incluyen oxigenantes cerebrales, antihistamínicos, complejos vitamínicos, entre otros.
Discusión
El síndrome vertiginoso abarca una serie de causas con síntomas similares, en los cuales el interrogatorio y el examen físico nos permiten en un 80% de los casos definir su origen. Sin embargo, más allá esto, cuando hay cronicidad de los síntomas resulta por demás importante, la rehabilitación vestibular y el control periódico con el especialista, para detectar posibles complicaciones o signos de alarma.
El apoyo familiar y en algunas oportunidades psicológicos es necesario en los pacientes que presentan tinnitus o acúfenos que no mejoran con tratamiento médico.
También es importante mencionar que los estudios de imágenes están indicados en todos los pacientes con episodios repetitivos o en los que se observa empeoramiento de los síntomas.
El tratamiento del vértigo va a depender de su causa. Los diversos medicamentos usados incluyen vasoreguladores, sedantes vestibulares, diuréticos, neurotrópicos, psicotrópicos, corticoesteroides e inmunosupresores; los cuales se usarán adaptados a las necesidades de cada paciente.
Referencias
- Camacho, R. (2003). Trastornos del equilibrio. Un abordaje multidisciplinario. Mc Graw Hill. Madrid. España.
- Committee on hearing and equilibrium AOO. (1995). Otolaryngol Head Neck Surg 113. P.p. 181-185.
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