Al ser la diabetes una enfermedad metabólica, y los procesos infecciosos condicionar demandas metabólicas importantes, éstas patologías podrían traer como consecuencia descompensación aguda del paciente que pueden ir desde la hipoglicemia hasta la cetoacidosis diabética y el coma. Por ésta razón la importancia de entrenar al paciente y su familia en tomar las medidas necesarias para evitar las complicaciones asociadas al Día Enfermedad.
Cambios que ocurren en el metabolismo durante una enfermedad aguda.
Fisiopatología de la Cetoacidosis Diabética. Imagen del autorAlgunas enfermedades, en especial las asociadas con fiebre, incrementan los niveles de glicemia debido al aumento de las hormonas del estrés (cortisol, hormona de crecimiento, adrenalina, glucagon), las cuales promueven la glucogenólisis, gluconeogénesis y la resistencia a insulina. Por esta razón se incrementa la necesidad de insulina, la cual puede persistir incluso hasta unos pocos días posterior a que la enfermedad ha pasado.
Las enfermedades asociadas a vómito o diarrea pueden disminuir los niveles de glicemia debido a disminución en las ingestas, absorción pobre y demora en el vaciamiento gástrico.
Aspectos relevantes en el manejo del Día Enfermedad
- Automonitoreo
- Alimentación
- Ajuste de tratamiento para diabetes
- Tratamiento para la enfermedad intercurrente
- Signos de alarma
Automonitoreo
Los valores de glicemia varían durante todo el día, en condiciones normales los factores principales que causan ésta variación son la alimentación y la actividad física. Un paciente con diabetes controlado tiene ajustado su tratamiento en relación a su actividad y a su forma de alimentación. En una enfermedad aguda éstos factores varían sustancialmente, ya que si una persona se siente mal por lo general deja de hacer ejercicio y pierde el apetito, pero además se agregan otros factores como fiebre, pérdidas por vómito o diarrea, y el uso de medicamentos que pueden tener efecto hiperglicemiante.
La mayoría de las variaciones de glicemia no son perceptibles al individuo por sí mismas, y un paciente puede sentirse igual con una glicemia de 80mg% que con una glicemia de 240mg%, por lo que es importante chequear los valores de la misma varias veces al día, para de ésta manera hacer los ajustes necesarios en el tratamiento.
Para chequear los valores de glicemia es poco práctico acudir al laboratorio varias veces al día para determinar la glicemia sérica, por lo que se utilizan los dispositivos de control personal del paciente como son el glucómetro capilar o el monitor continuo de glucosa.
El glucómetro capilar mide la glucosa en sangre capilar obtenida por punción en la yema de los dedos, los monitores continuos de glucosa miden la glucosa en sangre intersticial sin necesidad de punción cada vez que se requiera el valor, los hay en tiempo real o del sistema “flash”, para detalles de estos sistemas pueden consultar mi publicación previa al respecto.
También es de utilidad medir cetonas en sangre u orina (preferiblemente la primera) para evaluar riesgo de cetoacidosis. Los objetivos son mantener los valores de glicemia entre 70 y 180mg%, y los de cetonas en sangre debajo de 0,6mmol/L.
Alimentación
Al tener una enfermedad aguda, lo más frecuente que ocurre en éste aspecto es la pérdida de apetito. La clave para mantener las glicemias la mayor parte del tiempo en rango de seguridad es lograr el equilibrio entre la alimentación y el tratamiento, por lo que en casos de pérdida de apetito, se debe ofrecer al paciente porciones más pequeñas de alimentos pero en forma más frecuente para tratar de mantener ese equilibrio. Por lo general alimentos blandos o licuados son más tolerables.
También se debe suministrar adecuada cantidad de líquidos para mantener hidratación, éstos no deben ser sólo agua, sino que deben contener sal y azúcar, por lo que son de utilidad: bebidas deportivas, limonada hecha en casa con sal y azúcar, así como consomés.
Ajuste del tratamiento para la diabetes.
En relación a los cambios que se observen en los valores de glicemia, se debe ajustar el tratamiento. Si la tendencia es a hipoglicemia, se debe disminuir dosis de insulina o hipoglicemiantes orales, si la tendencia es a hiperglicemia, se debe aumentar dosis de insulina o hipoglicemiantes.
En ocasiones hay que administrar dosis extras de insulina rápida en otros horarios, llamadas dosis de rescate. También en pacientes que no suelen utilizar insulina, pueden requerirla durante el período de enfermedad para controlar los niveles de glicemia.
Tratamiento para la enfermedad intercurrente.
No es infrecuente escuchar que un profesional de atención primaria en salud le diga a un paciente, en especial si es niño, que no puede prescribirle tratamiento porque tiene diabetes. Es importante aclarar que un paciente con diabetes puede recibir cualquier tratamiento, lo importante es que aunado a eso se monitoree y se ajuste su tratamiento para la diabetes. Al contrario si la enfermedad intercurrente no es tratada el riesgo de descompensación de la diabetes es mayor.
Algunos consejos para el uso de medicamentos para enfermedades intercurrentes:
• Siempre preferir las tabletas a los jarabes, en el caso de requerir usar jarabes o suspensiones verificar la disponibilidad de preparados sin azúcar. En el caso de no estar disponibles formas sin azúcar, preferir los de uso una o dos veces al día y tratar, en la medida de lo posible, hacerlo coincidir con el horario de alimentación y tratamiento de la diabetes.
• En el caso del tratamiento para asma y alergias, preferir los medicamentos inhalados a los orales y parenterales, en especial los esteroides por su efecto hiperglicemiantes, de esta manera tienen menos repercusión sistémica. En caso de requerir usar esteroides orales y/o parenterales, preferir los de acción rápida y vigilar en forma estricta los valores de glicemia.
• Cumplir el tratamiento completo para evitar recaídas y, en el caso de infecciones bacterianas, la resistencia a antibióticos.
Signos de alarma
El paciente debe acudir inmediatamente al médico cuando:
Hay persistencia de la fiebre, más de 2 días.
Presencia de pérdida de peso.
Vómito persiste por más de 2 horas, lo que imposibilita el consumo de alimentos y líquidos por vía oral.
Hipoglicemia persistente.
Los niveles de glicemia continúan incrementando a pesar de la administración de dosis extras de insulina.
Aliento con olor a fruta pasada (cetonas).
Cetonas en sangre se mantienen encima de 1,5mmol/L.
Presencia de dolor abdominal intenso, alteración del estado de conciencia e hiperventilación.
En conclusión, todo paciente con diabetes y su familia deben ser entrenados para el manejo del Día Enfermedad desde el momento de su diagnóstico, para de esta manera lograr una evolución favorable y prevenir complicaciones.
Referencias
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2018; 19: 193-204.
Guidelines for sick day management for people with diabetes. ADEA. Disponible en: https://www.adea.com.au/wp-content/uploads/2013/08/Sickday_summary.pdf
Joalice Villalobos MD. Pediatric Endocrinologist
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