Pubertad:
Es el conjunto de cambios físicos que se dan en un individuo para alcanzar su capacidad reproductiva. Este período tiene amplia variación individual.
La pubertad en la niña puede iniciar tan temprano como a los 8 años y tan tarde como a los 12 años; en el caso del varón, puede iniciar tan temprano como a los 9 años y tan tarde como a los 13 años. Esta amplia variabilidad es debido a que cada individuo tiene su propio ritmo o tiempo de maduración, el cual está determinado genéticamente. El tiempo de maduración divide a la población en maduradores tempranos, maduradores promedio y maduradores tardíos, dependiendo del momento en que inician. De esta manera se evidencia que no todos los niños se desarrollan al mismo tiempo, desde el punto de vista de maduración sexual.
Caracteres sexuales secundarios:
Se llaman caracteres sexuales secundarios a las características físicas a través de las cuales se identifica el inicio y progresión de la pubertad, éstos son: desarrollo de glándula mamaria, vello pubiano, vello axilar y crecimiento peneano y testicular. Los cambios en éstas características definen los llamados estadios de maduración sexual descritos por Tanner en “Growth at adolescence” en 1962.
En esta imagen podemos observar como evolucionan tanto tejido mamario como vello púbico a través de los diferentes estadios de Tanner, desde estadio I donde hay ausencia de pubertad, cuando no hay ningún caracter sexual secundario, hasta Tanner V donde la pubertad es completa.
En ésta imagen se puede observar cómo evolucionan el aspecto de los genitales en el varón y su vello púbico a través de los diferentes estadios de Tanner, incluso del lado derecho pueden observar como cambia el volumen testicular en cada estadio, cada número dentro del óvalo es el volumen en ml, si se mide el testículo con una herramienta llamada orquidómetro, también aparece al lado la longitud máxima en cm si se utiliza una regla. Esta herramienta es muy útil cuando se evalúa la progresión del desarrollo puberal ya que la estandariza.
Menarquia:
Primer período menstrual.
Retardo Puberal
Se habla de retardo en la pubertad cuando en una niña no ha iniciado desarrollo mamario a la edad de 13 años o no ha presentado menarquia a los 16 años; en el caso del varón, cuando éste no ha iniciado desarrollo testicular a la edad de 14 años.
Cuando la pubertad se retrasa debemos hacer el diagnóstico diferencial entre si se trata de una variante normal o si estamos en presencia de una patología llamada hipogonadismo.
Cuando es una variante de la normalidad
Existe una condición llamada retardo constitucional del crecimiento y desarrollo, que se considera una variante normal, generalmente ocurre en varones y con antecedentes familiares similares (padre), se caracteriza por retardo en la pubertad, talla baja y edad ósea atrasada; sin embargo es de resolución espontánea, el niño se desarrolla completamente e inmediatamente posterior al inicio de la pubertad ocurre una recuperación de la velocidad de crecimiento alcanzando una talla normal. Este es un diagnóstico de descarte ya que antes de decidir esperar una evolución espontánea se deben excluir otras patologías.
Hipogonadismo
Se habla de hipogonadismo cuando las gónadas, testículos en el hombre u ovarios en la mujer, son incapaces de producir hormonas, testosterona y estrógenos respectivamente. Esto puede ser causado por un daño primario, es decir en la propia gónada y es lo que se conoce como hipogonadismo hipergonadotrópico; o puede ser causado por un daño secundario a nivel de hipófisis o hipotálamo y es lo que se conoce como hipogonadismo hipogonadotrópico.
Como la mayoría de los órganos endocrinos, las gónadas también dependen de un eje que se auto regula, por ello dependiendo del nivel donde ocurra el daño podemos interpretarlo al titular los niveles hormonales. En el caso de un hipogonadismo hipergonadotrópico, las gonadotropinas hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH) están elevadas, y el estrógeno o la testosterona están disminuidos; por otro lado en caso de un hipogonadismo hipogonadotrópico, tanto la LH y FSH como testosterona o estradiol están disminuidos.
HIPOGONADISMO EN EL SEXO FEMENINO
Cuando una niña presenta retardo puberal debemos realizar diagnóstico diferencial tomando en cuenta las características clínicas, determinación de hormonas (LH, FSH, Estradiol, TSH, T4libre, Prolactina), imágenes cómo el ultrasonido pélvico y resonancia magnética (RM) de silla turca, y el cariotipo.
Entre las causas de hipogonadismo hipogonadotrópico se encuentran: déficit de gonadotropinas, donde hay insuficiencia congénita en la producción de FSH y LH, como ocurre en los casos de hipopituitarismo; las lesiones a nivel de hipotálamo o hipófisis, cómo los prolactinomas y craneofaringeomas entre los más frecuentes; cuando hay antecedentes de radiaciones a nivel de sistema nervioso central (SNC) en pacientes sobrevivientes de patología oncológica; y en los casos de hipotiroidismo adquirido la pubertad podría también demorarse significativamente si no se trata el mismo. Todas éstas pacientes van a tener LH, FSH y estradiol bajos, con un utero y ovarios infantiles al ultrasonido; en caso de prolactinoma, la prolactina estará elevada; en caso de hipotiroidismo, la TSH alta y la T4libre baja; en el caso de lesiones a nivel de SNC, las mismas serán reveladas en la RM.
Entre las causas de hipogonadismo hipergonadotrópico se encuentran: el síndrome de Turner, como causa más frecuentes, en éste vamos a encontrar algunas características físicas típicas como: talla baja, cuello corto, cuello alado (pterigium coli), antebrazos flexionados hacia fuera (cubitus valgus), y baja implantación del cabello y pabellón auricular; otras causas de insuficiencia ovárica como desórdenes autoinmunes donde se producen anticuerpos contra los ovarios y cuando hay antecedente de radiaciones en la zona como en el caso de radiación corporal total previo a transplantes de médula ósea; y los déficits enzimáticos asociados a la síntesis de esteroides sexuales. En todos estos casos vamos a encontrar LH y FSH elevados con Estradiol bajo, útero y ovarios infantiles al ultrasonido, TSH y T4libre normales, excepto en el Síndrome de Turner donde también hay una alta incidencia de hipotiroidismo; prolactina normal; RM de silla turca normal; y en el caso de Síndrome de Turner en cariotipo alterado, siendo la fórmula cromosómica 45X la más frecuente.
Existe otra patología en el que no hay hipogonadismo, pero constituye un diagnóstico diferencial en niñas con retardo puberal, es el llamado Síndrome de Rokitansky, donde hay agenesia de derivados de muller, es decir no se forman adecuadamente útero y vagina, aunque los ovarios son normales, por lo que son niñas que desarrollan adecuadamente sus caracteres sexuales secundarios pero no hay menarquia (amenorrea primaria).
HIPOGONADISMO EN EL SEXO MASCULINO
En el caso de los varones se realizan los mismos estudios y determinaciones de laboratorio que el las niñas; en este caso el ultrasonido es destinado a ubicar los testículos cuando éstos no se encuentran en las bolsas escrotales, y a las determinaciones hormonales se agregan las pruebas destinadas a identificar los déficits relacionados con la alteración en la síntesis de testosterona.
Entre las causas de hipogonadismo hipogonadotrópico se encuentran los déficits congénitos en la secreción de gonadotropinas, entre los que destaca el Síndrome de Kallmann, el cual se caracteriza por hipogonadismo, anosmia (imposibilidad para identificar los olores) y movimientos en espejo; las patologías que alteran la estructura orgánica de hipotálamo e hipófisis, como es el caso de los tumores como el prolactinoma y los tratamientos con radioterapia a SNC; y el asociado a los hipopituitarismo cuando LH y FSH están involucrados. En todas estas causas vamos a encontrar LH, FSH y testosterona disminuidos, los testículos podrían estar ubicados tanto en las bolsas escrotales como en el conducto inguinal pero su volumen es menor a 4ml.
Entre las causas de hipogonadismo hipergonadotrópico se encuentran las diferentes causas de insuficiencia primaria testicular resultado de daño exógeno como torsión testicular y resección quirúrgica, radiaciones en la zona, o alteraciones congénitas como el caso de síndrome de testículos evanescentes, donde el individuo nace con testículos y se van atrofiando en el transcurso del crecimiento; alteraciones cromosómicas como es el caso del síndrome de Klinefelter, que se caracteriza por hipogonadismo, talla alta, ginecomastia y la fórmula cromosómica más frecuente en su cariotipo es 47XXY; y los diferentes déficits enzimáticos asociados a la síntesis de testosterona como es el caso de déficit de 5α reductasa y 17β hidroxiesteroidodeshidrogenasa. En todos estos casos vamos a encontrar LH y FSH elevados con testosterona bajos, excepto en el caso de déficit de 5α reductasa que metaboliza la síntesis de dihidrotestosterona desde testosterona, por lo que encontraremos la testosterona elevada.
Existe un grupo de patologías que sin ser hipogonadismos, porque los testículos secretan adecuadamente testostesrona, constituyen diagnósticos diferenciales de retardo puberal en varones, es el caso de la insensibilidad a los andrógenos, en éstos el problema es el receptor y puede ser parcial, resultando un varón insuficientemente virilizado, o total, resultando un individuo con fenotipo femenino y amenorrea, con testículos no descendidos, es el llamado síndrome de Morris.
Tratamiento:
El tratamiento de los hipogonadismos es la terapia de reemplazo hormonal con estrógeno y testosterona, en la hembra y varón respectivamente. En el caso de ser secundario a otras causas como hipotiroidismo o prolactinoma, prevalece el tratamiento de la causa subyacente.
Conclusiones:
Cuando un niño o niña presenta un retardo en su pubertad debe ser evaluado por un especialista, ya que puede representar patologías que pueden poner en riesgo, no sólo si vida, sino también su estabilidad emocional y desempeño social.
Esta es una publicación original donde traté de enfocar de manera práctica el abordaje de éstos pacientes. Estoy atenta a sus comentarios cualquier inquietud la pueden dejar en sus comentarios y con gusto se las responderé.
Bibliografía consultada:
Bozzola M, Bozzola E, Montalbano Ch et al. Delayed puberty versus hypogonadism: a challenge for the pediatrician. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2018;23:57-61.
Macías de Tomei C. Evaluacion de la maduración sexual. En Crecimiento y Maduración Física. Editorial Panamericana. Caracas 2013: 153-161
Hochberg Z. Practical algorithms in pediatric endocrinology. Editorial Karger. Switzerland 2007: p22-25.
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