Cómo se observa en la Imagen 1, la HC favorece la creación de tejido nuevo y crecimiento de la mayoría de los tejidos, pero por otro lado representa una de las hormonas contrareguladoras de insulina en el metabolismo de la glucosa, favoreciendo la producción de la misma.
En esta publicación detallaremos la utilidad del tratamiento con HC en las diferentes etapas del niño desde recién nacido hasta la adolescencia, dejanto la etapa de transición y adultez para la próxima entrega.
Recién Nacido.
El déficit severo y congénito de HC representa una emergencia en el recién nacido (RN), éste no va a presentar pequeño tamaño o bajo peso, ya que en el crecimiento del feto actúan otros factores, sino que en general se presenta con hipoglicemia persistente de difícil manejo. Por esta razón en el estudio del RN y lactante con hipoglicemia persistente se incluye hormona de crecimiento.
En ésta etapa es de fundamental importancia realizar la llamada “muestra crítica”, que consiste en tomar una muestra de sangre en el momento de la hipoglicemia, ya que en ese momento se activan los mecanismos compensadores y a través de ellos se logra realizar los diagnósticos diferenciales. En esa muestra se debe determinar: Glicemia, insulina, cortisol y hormona de crecimiento, además se complementa con una muestra de orina para determinar cetonuria. También se podrían involucrar otros estudios, si están disponibles, como son: ph y gases, lactato y ácidos grasos libres.
En un paciente con déficit de HC vamos a encontrar en la muestra crítica: Hipoglicemia (<45mg%), insulina baja, cortisol alto y hormona de crecimiento menor a 10ng/dL, además en la muestra de orina las cetonas son positivas.
Al corroborar el diagnóstico se procede a iniciar el tratamiento con Somatropina (HC) subcutánea a dosis de 0,7mg/kg/semana, fraccionada a una dosis diaria por las noches. Es la etapa de la vida donde se utilizan dosis más elevadas, si comparamos con las dosis utilizadas en niños escolares con déficit de HC que es 0,2 a 0,3mg/kg/semana. Luego que se inicia tratamiento se va disminuyendo progresivamente pero debe ser mantenido toda la vida.
Preescolar, Escolar y Adolescente
Las indicaciones del uso de HC en niños son:
• Déficit de HC.
• Síndrome de Turner.
• Pequeño para edad gestacional.
• Síndrome de Prader Willi.
• Insuficiencia Renal Crónica.
• Otros: Talla baja idiopática, Síndrome de Noonan y Mutación del gen SHOX.
Les explico los aspectos relevantes en las causas más frecuentes.
Déficit de Hormona de Crecimiento.
La HC se secreta en varios picos a través del día, por lo que si tomamos una muestra de sangre al azar, incluso en pacientes normales, podemos encontrar niveles bajos o no detectables, por lo que para hacer el diagnóstico va mucho más allá de su determinación en sangre.
Imagen 3. Muchas veces el concepto de talla baja depende de una perspectiva personal, por eso al evaluar un paciente siempre se deben tomar en cuenta las referencias para cada población edad y sexo. Foto del autor.Un niño con déficit de hormona de crecimiento va a tener talla baja (-2DE de la media en la curva de crecimiento para determinada edad y sexo), debajo del potencial genético familiar (-1,5DE del nivel de talla diana familiar) tomando en cuenta la estatura de los padres, velocidad de crecimiento baja, edad ósea demorada (debajo del p3 para determinada edad y sexo), y ausencia de otra patología causante del hipocrecimiento.
Tomando en cuenta todos éstos aspectos nos damos cuenta que el déficit de HC no es el primer diagnóstico en el cual pensar cuando un niño no crece bien. Cuando se reúnen los criterios clínicos mencionados entonces se procede a realizar las pruebas específicas de estimulación de hormona de crecimiento y demostrar su déficit.
Para realizar las pruebas se utilizan medicamentos entre los que destacan: clonidina, glucagón, insulina y L-arginina. Para cada uno de ellos hay protocolos en los que se toma una muestra basal, se administra el medicamento y luego se toman varias determinaciones de HC para determinar si el paciente es suficiente o no. Estas pruebas dan muchos falsos negativos, por lo que para llegar al diagnóstico además de reunir los criterios clínicos se deben tener 2 pruebas diferentes que demuestren el déficit.
Es muy importante hacer el diagnóstico adecuado, ya que de éste va a depender la dosis de HC a utilizar, si realmente es necesaria o de utilidad, y el pronóstico. Los pacientes con déficit demostrado son los que tienen mejor respuesta al tratamiento con mejores tallas finales.
Existen otros factores que favorecen el éxito de tratamiento como son: diagnóstico precoz, duración del tratamiento, edad ósea con mayor demora y déficit severo de talla.
La dosis de HC en éstos casos oscila entre 0,17 a 0,25mg/kg/semana.
El tratamiento finaliza cuando se alcanza una edad ósea de 14 años en la niña y 16 años en el varón, o cuando la velocidad de crecimiento es menor o igual a 2cm por año. Ello significa que está finalizando el crecimiento y si se prolonga el tratamiento a las mismas dosis se producen efectos de exceso de hormona de crecimiento como son los rasgos acromegaloides, crecimiento excesivo de órganos y trastornos metabólicos como hiperglicemia.
Síndrome de Turner.
Imagen 4. Paciente con Síndrome de Turner de 16 años, se observa cuello corto, cubitus valgus (brazos angulados), acortamiento de metatarsianos (deformidad en dedos de los piés, falta de desarrollo sexual. Mide 132cm y nunca recibió tratamiento con HC. Foto del autor.Este síndrome es causado por déficit de un cromosoma X, siendo la fórmula cromosómica más frecuente 45X, aunque se presenta también como mosaicos (ej. 45X/46XX o 45X/46XY). Estas pacientes de caracterizan por presentar talla baja e insuficiencia gonadal, además de características clínicas como cuello corto, baja implantación de pabellón auricular y línea del cabello, cubitus valgus, acortamiento de metatarsianos y metacarpianos entre otros.
En relación a la estatura, la talla final de estas pacientes oscila entre 132 y 148cm, pero utilizando hormona de crecimiento a dosis de 0,35mg/kg/sem, la mayoría de las pacientes suele superar los 150cms.
Niño nacido pequeño para edad gestacional.
Cuando un niño nace con peso 2DE debajo del promedio para las semanas de gestación se dice que es pequeño para la edad gestacional (PEG). Es paradógico porque muchas personas podrían creer que la estatura al nacer se relaciona con la estatura final de la persona, pero en realidad está mucho más relacionado con el peso al nacer.
El 87% de los niños nacidos PEG recupera tanto su peso como estatura acorde a su edad cronológica antes de los 2 años, algunos la recuperan en los años subsiguientes, pero a los 18 años de 7 al 10% quedan con una estatura -2DE debajo de la media para su sexo.
Imagen 5. Curva de crecimiento de paciente nacido PEG y su respuesta a tratamiento. Imagen elaborada por el autor.La HC está indicada en todo niños nacido PEG que a los 3 o 4 años no ha alcanzado una estatura dentro de la curva normal de crecimiento. En estos casos las dosis utilizadas son de 0,33 a 0,48mg/kg/semana, y como en el resto de los casos mientras más tempranos se inicie el tratamiento mejor respuesta.
En estos pacientes el tratamiento se ha asociado a mejora en la calidad de vida, socialización e imagen corporal. Igualmente se ha observado mejora en el coeficiente intelectual y en la masa magra y contenido mineral óseo.
En la Imagen 5, se muestra curva de crecimiento de niño que consulta a los 6 años por talla baja, con antecedente de bajo peso al nacer (1850gr), padres con talla normal, en general sano, edad osea atrasada, prueba de estimulación de hormona de crecimiento con respuesta normal. Se inicia tratamiento con hormona de crecimiento con excelente respuesta, ya a los 2,5 años de tratamiento su estatura estaba cercana al percentil 50.
Síndrome de Prader Willi
Prader Willi es un síndrome genético caracterizado por hiperfagia, talla baja, obesidad, hipogonadismo y déficit cognitivo. Se ha demostrado que el tratamiento con HC en estos pacientes mejora el crecimiento, composición corporal, masa muscular y capacidad cognitiva. La dosis en estos casos es de 0,25mg/kg/semana.
En niños con confirmación genética se puede dar inicio a tratamiento sin necesidad de realizar test de estimulación de HC.
Insuficiencia Renal Crónica.
Los niños con insuficiencia renal crónica tienen alto riesgo de retardo en el crecimiento y talla final adulta baja. Antes y durante la diálisis, el crecimiento es afectado tanto por factores nutricionales como metabólicos. Después del transplante es afectado por el uso de corticoesteroides y terapia inmunosupresora.
Existen estudios que muestran mejoras significativas en velocidad de crecimiento y talla final en pacientes con IRC que reciben HC antes y después del transplante, en especial aquellos con déficit de de talla más significativo.
Talla baja idiopática.
Este término se refiere a aquellos pacientes con comportamiento de talla baja patológica en los cuales no se ha logrado determinar la causa. A pesar que ya tiene más de 10 años descrito, es un diagnóstico controversial, con respuesta variable al uso de HC.
Se caracteriza por talla baja, peso y talla normales al nacer, ausencia de evidencia de otras causas de hipocrecimiento, la edad ósea puede ser normal o retardada, y la expectativa de talla adulta es baja.
Entre los motivos de controversia destacan:
• ¿Estamos tratando niños sanos o normales?, ya que no se les ha demostrado patología, sin embargo probablemente no tengamos las herramientas para llegar al diagnóstico definitivo, de hecho ya a algunos de estos pacientes se les ha diagnosticado una mutación del gen SHOX.
• ¿Hay evidencia científica suficiente de la eficacia del tratamiento con HC?, existe una variabilidad significativa en cuanto a respuesta al tratamiento, lo cual podría estar en relación a que es un grupo heterogéneo.
• ¿Cuál es la dosis ideal?, en las diferentes patologías discutidas hasta el momento vemos que las dosis son diferentes, por lo que la variabilidad en la respuesta de estos pacientes podría estar en relación con los requerimientos de dosis diferentes.
Todavía hay muchas interrogantes que responder en relación al costo beneficio del tratamiento de éstos pacientes, por lo que lo más importante es individualizar cada caso, con expectativas reales, y tomar decisiones en conjunto con la familia.
Este grupo de pacientes debe seguir siendo estudiado para encontrar la etiología específica.
En la imagen 6 se muestra la curva de crecimiento de paciente quien consultó por talla baja y mala velocidad de crecimiento, se encontraba debajo del potencial genético familiar, su peso al nacer fué normal, edad osea normal, el test de estimulación de hormona de crecimiento fué normal. Se consideró el diagnóstico de talla baja idiopática, se indica tratamiento con excelente respuesta, acelera velocidad de crecimiento por encima de lo normal condicionando un crecimiento compensador que alcanza el percentil 25, se realiza una prueba suspendiendo tratamiento, lo que condicionó desaceleración marcada de la velocidad de crecimiento por lo que se reinicia tratamiento. La talla final de éste paciente fué 175cms.
Como pueden entender, la evaluación y manejo de un niño con talla baja va más allá de una medición y del uso de hormona de crecimiento, son muchos los factres a tomar en cuenta para tomar las desiciones en beneficio del paciente.
En la siguiente publicación les describiré sobre el uso de HC en la etapa de transición y en el adulto.
Bibliografía:
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Haffner D, Schaefer F, Nissel R et al. N Engl J Med 2000; 343:923-30.
Boguszewski M, Mericq V, Bergadá I et al. Latin American Consensus: Children Born Small for Gestational Age. BMC Pediatrics 2011, 11:66.
Loche S, Varta L, Ibba A, Guzzetti C. Growth hormone treatment in non–growth hormone deficient children. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2014;19:1-7
Joalice Villalobos MD. Pediatric Endocrinologist
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