Una ves mas sean todos bienvenidos a este espacio de conocimiento, en esta oportunidad estaremos hablando de un tema algo profundo que algunos vemos a diario en nuestras consultas y otros lo ven en la calles y no conocen a ciencia cierta de que se trata. Si es la primera vez que llegas aqui, te invitamos a seguirnos para que estés en constante crecimiento con el conocimiento. Si te gusta la ciencia, sigue la etiqueta #stem-espanol y entérate de los últimos estudios en el ámbito científico.
Para dar inicio a este tema, debemos comenzar hablando sobre todas y cada una de las estructuras anatómicas que se encuentran involucradas en el desarrollo de esta importante lesión, como estamos hablando de una lesión neurológica lo primero que debemos conocer es el sistema nervioso, su función, su anatomía y como actúa en el caso de darse una hemiplejía.
El sistema nervioso se divide en dos grandes grupos, el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico, ambos con funciones similares pero con objetivos diferentes, que deben trabajar de manera coordinada y precisa para poder garantizar una función optima del organismo. El sistema nervioso central esta compuesto por el encéfalo y la médula espinal ( Ver imagen 1), el encéfalo se dividí en Cerebro, Mesencéfalo, Protuberancia o Puente de Varolio y el Bulbo Raquídeo o Médula Oblonga, al mismo tiempo la médula espinal se divide en Cervical, Torácica, Lumbar y Sacra. Todas estas estructuras se encuentran suspendidas en el liquido cefalo raquídeo y protegido por tres grandes membranas conocidas como meninges (Ver imagen 2), las cuales tienen nombre propio, la mas externa es conocida como Duramadre seguido de la Aracnoides y la mas interna, que mantiene contacto directo con la corteza cerebral llama Piamadre. Luego tenemos el sistema nervioso periférico que esta compuesto por los nervios craneales y espinales.
Cuando hablamos de la Hemiplejia hablamos de una entidad nosológica de múltiples orígenes la cual la pueden sufrir personas de cualquier edad sin importar el sexo ni la raza, el termino Hemiplejia lo podemos dividir en dos, Hemi que significa mitad y Plejia que indica parálisis o ausencia de movimiento, si trasladamos esto al cuerpo humano decimos entonces que Hemiplejia es la parálisis de la mitad del cuerpo.
Es conocida como la perdida de la continuidad del tejido medular, la cual dependiendo de su mecanismo de lesión y del nivel de afectación que tenga, puede presentar diferentes tipos de lesiones medulares, que transcurren con clínicas diversas y su recuperación puede ser rápida o lenta.
Las lesiones medular se dividen en completas he incompletas y en anatómicas o funcionales, cuando hablamos de una lesión medular completa, nos referimos aquellas lesiones donde el tejido medular se vio afectado en su totalidad y los axones se ven interrumpidos, por ende se pierde la función total de la misma. Las lesiones medulares tienen dos etapas de evolución, la primera fase llamada Shock Medular que trata de una abolición total de las funciones motoras y sensitivas de la médula espinal que transcurre desde el momento de la lesión hasta los próximos 5 dias o inclusos los siguientes 6 meses, el paciente se encuentra en un estado de flacidez total junto a una anestesia (ausencia de la sensibilidad profunda y superficial) por debajo del nivel de la lesión, una vez la etapa de Shock Medular termina el paciente entra en una etapa de instauración de la lesión, que se encarga de definir la clínica final del paciente.
Para que la instauración de la lesión se de, la médula debe liberarse del control total de la corteza cerebral, y una médula libre de la corteza cerebral comienza a trabajar en espasticidad, por lo tanto el paciente comenzara a pasar de un estado flácido a un estado espastico, y algunas funciones sensitivas pueden restaurarse.
Las lesiones medulares incompletas son aquellas lesiones donde el tejido medular no se ve afectado en su totalidad, y a través de los diferentes estudios de imágenes podemos observar la gravedad de la lesión y el porcentaje de tejido que puede estar afectado. Las lesiones medulares incompletas se presentan con diferentes clasificaciones, dependiendo de la región de la médula que este afectada, los diferentes síndromes que se pueden presentar son los siguientes: Síndrome Medular Anterior, Síndrome Medular Central y Síndrome de Brown Sequard, para este estudio solo tomamos de referencia el Síndrome de Brown Sequard, el cual se define a continuación.
Cuando hablamos de las lesiones medulares debemos definir lo que significa del mismo lado de la lesión y cuando hablamos por arriba o por debajo de la lesión, esto juega un papel muy importante al momento de definir la clínica del paciente, a continuación definimos los términos:
El Evento Cerebro Vascular o Accidente Cerebro Vascular se trata de una lesión neurológica de origen central ( por ser dada en sistema nervioso central) la cual tiene causa variable y dependerá de la causa, la clínica que pueda presentarse en el paciente, existen dos tipos de ECV, Hemorrágico o Isquémicos.
El ECV de tipo Hemorrágico se presenta cuando hay una salida directa de la sangre en la corteza cerebral, causada por la perdida de permeabilidad de las arterias responsables de suministrar sangre al cerebro ( ver imagen 5) cuya consecuencia es la perdida de irrigación sanguínea a una zona especifica del cerebro lo que termina en una isquemia o muerte del tejido. Los ECV de tipo Isquemicos son dados por la obstrucción de una arteria (ver imagen 5) que este encargada de suministrar sangre a una región de la corteza cerebral, lo cual trae como consecuencia la disminución de la irrigación sanguínea en una zona especifica de la corteza cerebral lo que termina en una isquemia en dicha zona, esta obstrucción es dada por la formación de un embolo de sangre o un coagulo el cual a conseguirse con una arteria o arteriola mas pequeña se detiene y paraliza el riego sanguíneo.
Imaginemos que la arteria afectada durante el ECV es una arteria encargada de suministrar sangre a la corteza motora principal del hemisferio derecho del cerebro, la consecuencia directa de este caso sera una he miplejia o parálisis motora de todo el hemicuerpo izquierdo del paciente.
En ambos casos tanto en el Síndrome de Brown Sequard como en el ECV podemos notar que la clínica es una Hemiplejia, pero que diferencia puede existir si en ambas, el paciente físicamente se vera igual. Para entender un poco mejor las diferencias debemos conocer como funciona la Hemiplejia en cada una de las lesiones mencionadas.
En una hemiplejia por lesión medular, entra en juego el conocimiento de las vías aferentes y eferentes del sistema nervioso, y la decusación de las pirámides esta ultima fundamental para entender la clínica y orientar el tratamiento. En nuestro sistema nervioso tenemos vías que transportan estímulos motores o sensitivos desde lo externo hacia la corteza cerebral y viceversa, aquellas que viajan desde lo externo hasta la corteza cerebral son llamadas vías aferentes y las que viajan desde la corteza hacia lo externo son llamadas vías eferentes. Las vías motoras, es decir las que permiten el movimiento del cuerpo humano son vías eferentes, ya que van desde el área motora gruesa de la corteza cerebral ( área 4) hacia la placa motora muscular, transportando el potencial de acción encargado de dar el estimulo necesario al musculo para que se produzca la contracción muscular, sin embargo esta vía no viaja de forma directa, una vez estas fibras salen de la corteza cerebral motora, y al llegar al bulbo raquídeo se decusan (pasan de un lado a otro en sentido horizontal atravesando la linea media de la médula espinal ver imagen 6) en una estructura llamada pirámide, esta decusación es la que permite que nuestro hemisferio derecho domine a nuestro hemicuerpo izquierdo y viceversa. Una vez se decusa la vía motora, discurre por toda la médula espinal dejando fibras en los diferentes niveles medular para dar movimiento a todos los músculos del cuerpo humano.
Durante una hemisección medular, la vía motora se vera interrumpida en el nivel medular que se encuentre la lesión, por lo tanto todo lo que este por debajo del nivel de la lesión se vera afectado, pero de una manera particular.
Del mismo lado de la lesión y por debajo de la misma: Abolida toda la función motora durante la etapa de shock medular y presencia de flacidez, Sensibilidad profunda y superficial conservada, una vez la médula se libere del shock medular, la clínica se expresa en una espasticidad de todas las estructuras musculares.
Del lado contrario a la lesión y por debajo de la misma: Función motora conservada sin ninguna afectación aparente, sensibilidad superficial y profunda puede estar abolida o disminuida dependiendo de la gravedad de la lesión. dicha afección sensitiva se da del lado contrario a la lesión, debido a la decusación de las vías sensitivas a nivel medular, las cuales al entrar a través del ganglio posterior de la médula espinal, se decusan por delante del ependimo hacia la sustancia gris del lado contrario y desde allí suben de forma directa por la médula espinal hacia la corteza sensitiva del cerebro.
En el caso de las Hemiplejias por ECV, debemos recordar que va a depender de la arteria que se afecte en el cerebro; para que se pueda producir una Hemiplejia por causa de un ECV, la corteza que debe sufrir la isquemia debe ser la corteza principal motora o Área 4 de la corteza cerebral, entendiendo que la vía motora es eferente es decir va desde la corteza hacia el músculos, nos ubicamos en que si lesión esta dada en el origen de la función motora, el potencial de acción no podrá salir de manera eficiente, o estará abolido, dando como resultado una hemiplejia contraria a la lesión. En el caso de un paciente que sufra un ECV isquémico en el hemisferio derecho y se afecta el Área 4, la función motora de todo el hemicuerpo izquierdo del paciente se vera afectado, esto debido a la decusación de las pirámides y al simple hecho de que la vía esta siendo afecta desde su origen. La función sensitiva no se vera afectada en ningún hemicuerpo.
A continuación se presenta un cuadro comparativo de La Hemiplejia por Lesión Medular y La Hemiplejia por ECV.
La Hemiplejia afecta a un gran numero de personas hoy en día, esto debido a los grandes niveles de stress que se vive a diario, y por la falta de control medico anual, el conocimiento de la lesión ayuda en gran parte a superar las diferentes etapas, y depende en gran parte de la colaboración del paciente la evolucion de el mismo, si conocemos como funciona la lesión y que mecanismos utilizar para contrarrestar los diferentes patrones que se presentas, lograremos una recuperación optima y mas eficiente, en un tiempo mas corto. Desde
esperamos que sea de su agrado este articulo, y los invitamos a seguirnos y compartir cada semana nuestros escritos para que lleguen a todas y cada una de las personas que lo necesiten, un gran saludo a todos y nos seguiremos leyendo.
• Cash, Neurología para Fisioterapeutas, 2006, Edición # 4, Edit. PANAMERICANA.
• Fustinoni Oswaldo, Semiología del Sistema Nervioso, 2006, Edición # 2, Edit. El Ateneo.
• Snell Richard, Neuroanatomía Clínica, 2008, edición #6, Edit. PANAMERICANA.
• Zarranz, .J.J., Neurología, 2007, Edición # 4, Edit. ELSEVIER
Todas las imágenes son de dominio publico algunas editadas por mi en Adobe Photoshop CS6 puedes encontrar los archivos fuentes en los siguientes link:
Imagen Principal Imagen 1 Imagen 2 Imagen 3 Imagen 4-1 Imagen 4-2 Imagen 5 Imagen 6
Para dar inicio a este tema, debemos comenzar hablando sobre todas y cada una de las estructuras anatómicas que se encuentran involucradas en el desarrollo de esta importante lesión, como estamos hablando de una lesión neurológica lo primero que debemos conocer es el sistema nervioso, su función, su anatomía y como actúa en el caso de darse una hemiplejía.
El sistema nervioso se divide en dos grandes grupos, el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico, ambos con funciones similares pero con objetivos diferentes, que deben trabajar de manera coordinada y precisa para poder garantizar una función optima del organismo. El sistema nervioso central esta compuesto por el encéfalo y la médula espinal ( Ver imagen 1), el encéfalo se dividí en Cerebro, Mesencéfalo, Protuberancia o Puente de Varolio y el Bulbo Raquídeo o Médula Oblonga, al mismo tiempo la médula espinal se divide en Cervical, Torácica, Lumbar y Sacra. Todas estas estructuras se encuentran suspendidas en el liquido cefalo raquídeo y protegido por tres grandes membranas conocidas como meninges (Ver imagen 2), las cuales tienen nombre propio, la mas externa es conocida como Duramadre seguido de la Aracnoides y la mas interna, que mantiene contacto directo con la corteza cerebral llama Piamadre. Luego tenemos el sistema nervioso periférico que esta compuesto por los nervios craneales y espinales.
División del Sistema Nervioso central
Diferentes capas que protegen al sistema nervioso central.
La hemiplejia
Cuando hablamos de la Hemiplejia hablamos de una entidad nosológica de múltiples orígenes la cual la pueden sufrir personas de cualquier edad sin importar el sexo ni la raza, el termino Hemiplejia lo podemos dividir en dos, Hemi que significa mitad y Plejia que indica parálisis o ausencia de movimiento, si trasladamos esto al cuerpo humano decimos entonces que Hemiplejia es la parálisis de la mitad del cuerpo.
La lesión medular
Es conocida como la perdida de la continuidad del tejido medular, la cual dependiendo de su mecanismo de lesión y del nivel de afectación que tenga, puede presentar diferentes tipos de lesiones medulares, que transcurren con clínicas diversas y su recuperación puede ser rápida o lenta.
Las lesiones medular se dividen en completas he incompletas y en anatómicas o funcionales, cuando hablamos de una lesión medular completa, nos referimos aquellas lesiones donde el tejido medular se vio afectado en su totalidad y los axones se ven interrumpidos, por ende se pierde la función total de la misma. Las lesiones medulares tienen dos etapas de evolución, la primera fase llamada Shock Medular que trata de una abolición total de las funciones motoras y sensitivas de la médula espinal que transcurre desde el momento de la lesión hasta los próximos 5 dias o inclusos los siguientes 6 meses, el paciente se encuentra en un estado de flacidez total junto a una anestesia (ausencia de la sensibilidad profunda y superficial) por debajo del nivel de la lesión, una vez la etapa de Shock Medular termina el paciente entra en una etapa de instauración de la lesión, que se encarga de definir la clínica final del paciente.
Para que la instauración de la lesión se de, la médula debe liberarse del control total de la corteza cerebral, y una médula libre de la corteza cerebral comienza a trabajar en espasticidad, por lo tanto el paciente comenzara a pasar de un estado flácido a un estado espastico, y algunas funciones sensitivas pueden restaurarse.
Las lesiones medulares incompletas son aquellas lesiones donde el tejido medular no se ve afectado en su totalidad, y a través de los diferentes estudios de imágenes podemos observar la gravedad de la lesión y el porcentaje de tejido que puede estar afectado. Las lesiones medulares incompletas se presentan con diferentes clasificaciones, dependiendo de la región de la médula que este afectada, los diferentes síndromes que se pueden presentar son los siguientes: Síndrome Medular Anterior, Síndrome Medular Central y Síndrome de Brown Sequard, para este estudio solo tomamos de referencia el Síndrome de Brown Sequard, el cual se define a continuación.
El Síndrome de Brown Sequard
, conocido como Hemisección medular, se trata de una lesión medular incompleta la cual afecta solo una mitad horizontal de la médula espinal (ver imagen 3) su etiología es variable y va desde heridas por armas de fuego, heridas por objetos punto penetrantes, traumatismos directos sobre la médula espinal, fracturas de cuerpos vertebrales, entre otros, una vez superada la etapa de Shock Medular la clínica se define como una hemiplejia de tipo espástica (parálisis total de un hemicuerpo del paciente del mismo lado de la lesión y por debajo de la misma) con afectación de la sensibilidad profunda y superficial, con presencia de hiperreflexia (Aumento de la respuesta en los reflejos oseo tendinosos) en algunos casos, y presencia de reflejos patológicos puros dela lesión.Corte transversal de la médula espinal.
Imagen 3
Cuando hablamos de las lesiones medulares debemos definir lo que significa del mismo lado de la lesión y cuando hablamos por arriba o por debajo de la lesión, esto juega un papel muy importante al momento de definir la clínica del paciente, a continuación definimos los términos:
Del mismo lado de la lesión
Con esto nos referimos, en el caso de las Hemi-secciones medulares o Síndrome de Brown Sequard a que el hemicuerpo afectado por la hemiplejia sera del mismo lado donde se produjo la hemiseccion medular, es decir, si la lesión es dada en la mitad derecha de la médula espinal la hemiplejia que presentara el paciente sera del lado derecho
Con esto nos referimos, en el caso de las Hemi-secciones medulares o Síndrome de Brown Sequard a que el hemicuerpo afectado por la hemiplejia sera del mismo lado donde se produjo la hemiseccion medular, es decir, si la lesión es dada en la mitad derecha de la médula espinal la hemiplejia que presentara el paciente sera del lado derecho
Por debajo o por arriba del nivel de la lesión
Este termino expresa que la afectación clínica estará representada por debajo o por arriba del nivel medular afectado, cuando estudiamos la función de la médula espinal, nos encontramos que la misma esta subdividida en diferentes niveles correspondientes a cada hueso vertebral, por lo tanto tendremos niveles medulares que van desde C2 hasta S5 (ver imagen 4-1 y 4-2)
Este termino expresa que la afectación clínica estará representada por debajo o por arriba del nivel medular afectado, cuando estudiamos la función de la médula espinal, nos encontramos que la misma esta subdividida en diferentes niveles correspondientes a cada hueso vertebral, por lo tanto tendremos niveles medulares que van desde C2 hasta S5 (ver imagen 4-1 y 4-2)
Subdivision de la médula espinal y dermatomas representados en diferentes colores para relacionar con los diferentes niveles medulares
Imagen 4-1
Imagen 4-2
El ECV o ACV
El Evento Cerebro Vascular o Accidente Cerebro Vascular se trata de una lesión neurológica de origen central ( por ser dada en sistema nervioso central) la cual tiene causa variable y dependerá de la causa, la clínica que pueda presentarse en el paciente, existen dos tipos de ECV, Hemorrágico o Isquémicos.
El ECV de tipo Hemorrágico se presenta cuando hay una salida directa de la sangre en la corteza cerebral, causada por la perdida de permeabilidad de las arterias responsables de suministrar sangre al cerebro ( ver imagen 5) cuya consecuencia es la perdida de irrigación sanguínea a una zona especifica del cerebro lo que termina en una isquemia o muerte del tejido. Los ECV de tipo Isquemicos son dados por la obstrucción de una arteria (ver imagen 5) que este encargada de suministrar sangre a una región de la corteza cerebral, lo cual trae como consecuencia la disminución de la irrigación sanguínea en una zona especifica de la corteza cerebral lo que termina en una isquemia en dicha zona, esta obstrucción es dada por la formación de un embolo de sangre o un coagulo el cual a conseguirse con una arteria o arteriola mas pequeña se detiene y paraliza el riego sanguíneo.
Polígono de willis, esquema de distribución de las principales arterias en el cerebro.
Imagen 5
Imaginemos que la arteria afectada durante el ECV es una arteria encargada de suministrar sangre a la corteza motora principal del hemisferio derecho del cerebro, la consecuencia directa de este caso sera una he miplejia o parálisis motora de todo el hemicuerpo izquierdo del paciente.
En ambos casos tanto en el Síndrome de Brown Sequard como en el ECV podemos notar que la clínica es una Hemiplejia, pero que diferencia puede existir si en ambas, el paciente físicamente se vera igual. Para entender un poco mejor las diferencias debemos conocer como funciona la Hemiplejia en cada una de las lesiones mencionadas.
En una hemiplejia por lesión medular, entra en juego el conocimiento de las vías aferentes y eferentes del sistema nervioso, y la decusación de las pirámides esta ultima fundamental para entender la clínica y orientar el tratamiento. En nuestro sistema nervioso tenemos vías que transportan estímulos motores o sensitivos desde lo externo hacia la corteza cerebral y viceversa, aquellas que viajan desde lo externo hasta la corteza cerebral son llamadas vías aferentes y las que viajan desde la corteza hacia lo externo son llamadas vías eferentes. Las vías motoras, es decir las que permiten el movimiento del cuerpo humano son vías eferentes, ya que van desde el área motora gruesa de la corteza cerebral ( área 4) hacia la placa motora muscular, transportando el potencial de acción encargado de dar el estimulo necesario al musculo para que se produzca la contracción muscular, sin embargo esta vía no viaja de forma directa, una vez estas fibras salen de la corteza cerebral motora, y al llegar al bulbo raquídeo se decusan (pasan de un lado a otro en sentido horizontal atravesando la linea media de la médula espinal ver imagen 6) en una estructura llamada pirámide, esta decusación es la que permite que nuestro hemisferio derecho domine a nuestro hemicuerpo izquierdo y viceversa. Una vez se decusa la vía motora, discurre por toda la médula espinal dejando fibras en los diferentes niveles medular para dar movimiento a todos los músculos del cuerpo humano.
Imagen descriptiva donde se observa la decusacion de la vía motora a nivel del bulbo raquídeo en la pirámide.
Imagen 6
Durante una hemisección medular, la vía motora se vera interrumpida en el nivel medular que se encuentre la lesión, por lo tanto todo lo que este por debajo del nivel de la lesión se vera afectado, pero de una manera particular.
Del mismo lado de la lesión y por debajo de la misma: Abolida toda la función motora durante la etapa de shock medular y presencia de flacidez, Sensibilidad profunda y superficial conservada, una vez la médula se libere del shock medular, la clínica se expresa en una espasticidad de todas las estructuras musculares.
Del lado contrario a la lesión y por debajo de la misma: Función motora conservada sin ninguna afectación aparente, sensibilidad superficial y profunda puede estar abolida o disminuida dependiendo de la gravedad de la lesión. dicha afección sensitiva se da del lado contrario a la lesión, debido a la decusación de las vías sensitivas a nivel medular, las cuales al entrar a través del ganglio posterior de la médula espinal, se decusan por delante del ependimo hacia la sustancia gris del lado contrario y desde allí suben de forma directa por la médula espinal hacia la corteza sensitiva del cerebro.
En el caso de las Hemiplejias por ECV, debemos recordar que va a depender de la arteria que se afecte en el cerebro; para que se pueda producir una Hemiplejia por causa de un ECV, la corteza que debe sufrir la isquemia debe ser la corteza principal motora o Área 4 de la corteza cerebral, entendiendo que la vía motora es eferente es decir va desde la corteza hacia el músculos, nos ubicamos en que si lesión esta dada en el origen de la función motora, el potencial de acción no podrá salir de manera eficiente, o estará abolido, dando como resultado una hemiplejia contraria a la lesión. En el caso de un paciente que sufra un ECV isquémico en el hemisferio derecho y se afecta el Área 4, la función motora de todo el hemicuerpo izquierdo del paciente se vera afectado, esto debido a la decusación de las pirámides y al simple hecho de que la vía esta siendo afecta desde su origen. La función sensitiva no se vera afectada en ningún hemicuerpo.
A continuación se presenta un cuadro comparativo de La Hemiplejia por Lesión Medular y La Hemiplejia por ECV.
Por Lesión Medular
1- Motricidad afectada del mismo lado de la lesión.
2- Sensibilidad afectada del lado contrario a la lesión.
3-Los reflejos oseo tendinosos pueden estar afectados del mismo lado de la lesion.
4- Presencia de reflejos patológicos.
5- La cara no se vera afectada.
6- Se puede afectar ambos cuadrantes o solo uno de ellos dependerá del nivel de la lesión.
1- Motricidad afectada del mismo lado de la lesión.
2- Sensibilidad afectada del lado contrario a la lesión.
3-Los reflejos oseo tendinosos pueden estar afectados del mismo lado de la lesion.
4- Presencia de reflejos patológicos.
5- La cara no se vera afectada.
6- Se puede afectar ambos cuadrantes o solo uno de ellos dependerá del nivel de la lesión.
Por ECV
1- Motricidad afectada del lado contrario a la lesión.
2- Sensibilidad conservada en ambos hemicuerpos.
3- Los reflejos oseo tendinosos pueden estar conservados en ambos hemicuerpos.
4- Presencia de reflejos patológicos.
5- Puede estar presente una parálisis facial.
6- Afectados ambos cuadrentes de un hemicuerpo.
1- Motricidad afectada del lado contrario a la lesión.
2- Sensibilidad conservada en ambos hemicuerpos.
3- Los reflejos oseo tendinosos pueden estar conservados en ambos hemicuerpos.
4- Presencia de reflejos patológicos.
5- Puede estar presente una parálisis facial.
6- Afectados ambos cuadrentes de un hemicuerpo.
La Hemiplejia afecta a un gran numero de personas hoy en día, esto debido a los grandes niveles de stress que se vive a diario, y por la falta de control medico anual, el conocimiento de la lesión ayuda en gran parte a superar las diferentes etapas, y depende en gran parte de la colaboración del paciente la evolucion de el mismo, si conocemos como funciona la lesión y que mecanismos utilizar para contrarrestar los diferentes patrones que se presentas, lograremos una recuperación optima y mas eficiente, en un tiempo mas corto. Desde
esperamos que sea de su agrado este articulo, y los invitamos a seguirnos y compartir cada semana nuestros escritos para que lleguen a todas y cada una de las personas que lo necesiten, un gran saludo a todos y nos seguiremos leyendo.
Bibliográfias Consultadas
• Cash, Neurología para Fisioterapeutas, 2006, Edición # 4, Edit. PANAMERICANA.
• Fustinoni Oswaldo, Semiología del Sistema Nervioso, 2006, Edición # 2, Edit. El Ateneo.
• Snell Richard, Neuroanatomía Clínica, 2008, edición #6, Edit. PANAMERICANA.
• Zarranz, .J.J., Neurología, 2007, Edición # 4, Edit. ELSEVIER
Imagenes
Todas las imágenes son de dominio publico algunas editadas por mi en Adobe Photoshop CS6 puedes encontrar los archivos fuentes en los siguientes link:
Imagen Principal Imagen 1 Imagen 2 Imagen 3 Imagen 4-1 Imagen 4-2 Imagen 5 Imagen 6