Bienvenidos, en esta oportunidad hablaremos de la importancia que tiene la Fisioterapia en la Artritis Reumatoide (AR). Sin embargo, debemos entender primero esta patología, teniendo en cuenta diferentes puntos, como su concepto, estadísticas, diagnóstico, manifestaciones clínicas, tratamiento médico y en si el abordaje fisioterapéutico.
Para la Sociedad Valenciana de Reumatología en España, la Artritis Reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica, crónica y de distribución universal, cuya prevalencia a nivel mundial se estima en torno al 0,3-1,2% de la población y su incidencia varía entre 6-10 casos/año/100.000 habitantes. A su vez la Arthritis Foundation ™, define la AR como una forma común de artritis que causa inflamación en el revestimiento de las articulaciones, causando calor, reducción en el rango de movimiento, hinchazón y dolor en la articulación; y que a su vez tiende a persistir durante muchos años, pudiendo afectar diferentes articulaciones del cuerpo y causar daños en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos de las articulaciones.
La enfermedad suele aparecer en personas en edades comprendidas entre los 30 y 60 años de edad, además la Sociedad Española de Reumatología (SER) establece una incidencia anual de 8,3 casos nuevos de AR por cada 100.000 habitantes. Existe un pico de incidencia entre la cuarta y la quinta década de la vida, siendo la probabilidad de padecerla las mujeres 2,5 veces superior a los varones. Se puede presentar en cualquier clase étnica en el mundo.
El Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) estableció en 1987 unos criterios de clasificación internacional usados hasta hace poco tiempo; tienen buena sensibilidad y especificidad para clasificar AR ya establecida pero presentan limitaciones importantes a la hora de identificar bien a los pacientes con enfermedad de reciente comienzo y que podrían beneficiarse de una intervención terapéutica precoz y efectiva, donde evalúa siete criterios: rigidez matutina, artritis de 3 o más grupos articulares, artritis de articulaciones de las manos, artritis sistémica, presencia de nódulos reumatoides, factor reumatoide en suero y las alteraciones radiográficas.
Sin embargo la ACR en conjunto a la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR-ACR, por sus siglas en inglés) establecieron en el año 2010 unos nuevos criterios para prevenir que los individuos lleguen al estadío de enfermedad crónica con limitaciones; Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que presenten una AR evolucionada siempre que:
a) Tengan erosiones típicas de AR.
b) Presenten una enfermedad activa o inactiva de larga evolución cuyos datos retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.
En un punto general se realiza un diagnóstico efectivo a través de la historia clínica, análisis de sangre, exploración física (basándose en los criterios nombrados anteriormente) y estudios radiológicos (ver Imagen 2).
El primer síntoma y signo característico de la Artritis Reumatoide, es el dolor y la inflamación de las articulaciones de manera simétrica, que es el principal punto diferencial con una artritis no reumatoide. Estos síntomas van acompañados de una rigidez matutina (por la mañana) definida como una lentitud o dificultad para mover las articulaciones tras levantarse de la cama o tras permanecer en la misma posición un largo tiempo, afectando a ambos lados del cuerpo y que mejora con el movimiento.
La AR comienza por la inflamación en las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas de las manos (ver imagen 3) y las metatarsofalángicas de los pies, para luego ir afectando las articulaciones mayores como rodillas, tobillos y en menor grado los codos y los hombros.
Otro hallazgo evidente es la tumefacción de las articulaciones afectadas debido a un proceso de sinovitis, una inflamación de la cápsula, membrana y el líquido sinovial que se encuentran presentes en todas las articulaciones, y que al cronificarse, se va engrosando el líquido inflamado generando las deformaciones típicas de la AR, donde se puede observar en la imagen 4.
Otras manifestaciones clínicas, son:
- Quistes de Baker, que es un quiste lleno de líquido que causa una protuberancia y una sensación de tirantez detrás de la rodilla y que genera dolor al flexionar la misma.
- Para la exploración física:
* Desviación Cubital (dirección hacia el meñique) de los dedos, produciendo la deformaciones habituales de esta enfermedad crónica.
* Limitación funcional de los movimientos normales de las articulaciones.
* Deformaciones en las articulaciones de las rodillas, tobillos y pies.
* Dolor severo en la región de la columna cervical, dorsal y lumbar.
* Nódulos fibróticos en la piel, que se pueden visualizar con más evidencia en la cara anterior del antebrazo.
* Debilidad muscular generalizada acompañada de atrofia muscular.
* Aparición de Úlceras.
* Dermatosis Neutrofílica.
* Eritemas, sobre todo en la zona palmar de las manos.
- Para el Sistema Interno: hay un proceso anémico en el paciente con AR y cuadros febriles.
- Para el Sistema Pulmonar: Pleuritis (inflamación de la capa pleural que envuelve a los pulmones), nódulos pulmonares o una enfermedad pulmonar intersticial.
- Para el Sistema Ocular: una escliritis, inflamación aguda de la córnea del ojo.
- Para el Sistema Vascular: aparece una vasculitis reumatoide.
- Para el Sistema Metabólico: pérdida de peso, apetito y energía.
El tratamiento médico se fundamenta principalmente en la prescripción de fármacos para apaliar las dolencias persistentes en el paciente reumatológico, junto con el proceso inflamatorio generalizado del cuerpo. Principalmente el protocolo farmacológico conlleva la prescripción de:
AINE (Anti-Inflamatorios No Esteroideos) para combatir principalmente la inflamación crónica. Algunos AINE incluyen el ibuprofeno, la aspirina y el naproxeno.
Analgésicos, para aliviar el dolor continuo, como por ejemplo: el acetaminofén (o similares), tramadol, propoxifeno y algunos medicamentos narcóticos contra el dolor como la morfina, la oximorfona o la oxicodona.
Corticosteroides, como la cortisona o la prednisona para aliviar los síntomas de la AR si los AINE no generan un efecto cambiante en el paciente.
Medicamentos Modificadores de la Enfermedad (FARME, por sus siglas en inglés), que son usados para modificar el proceso de la enfermedad de la artritis reumatoide, conocidos como fármacos antirreumáticos, como por ejemplo: el metotrexato, la sulfsalazina y la hidroxicloroquina.
La importancia de la Fisioterapia en un paciente con Artritis Reumatoide radica en la calidad de vida que necesita el mismo, y que como promotores de la salud y del movimiento humano hay que proveerles. Esta calidad de vida se va a ver influenciada primordialmente por el movimiento que el paciente con AR tiene que tener, producido por una actividad física aeróbica adecuada a sus capacidades funcionales, donde se va a controlar y disminuir en lo mayor posible el dolor y la inflamación, aumentar la fuerza muscular que se perdió, mejorar la flexibilidad de los tejidos que llevará a un aumento de los movimientos articulares y el bienestar que produce la actividad física, y mejorar la propiocepción y la coordinación.
En primera instancia, se procede al alivio del dolor y la inflamación en las zonas donde sea más aguda la sintomatología utilizando electroanalgesia, acompañado de baños de contraste utilizando termoterapia y crioterapia (aunque es una enfermedad crónica donde se debería utilizar más termoterapia, el frío es el mejor aliado para estos procesos y que además es un analgésico y anti-inflamatorio por excelencia), teniendo en cuenta el posicionamiento de la persona en la cama o camilla donde se esté tratando.
Lo segundo que se debe tener presente son las movilizaciones pasivas, activas asistidas y activas libres de todos los movimientos que se encuentren limitados para mejorar las amplitudes de movimientos articulares. Luego es que se procede al acondicionamiento físico generalizado, donde lo ideal se debe comenzar con ejercicios que involucren contracciones isométricas, e ir procediendo a realizar ejercicios en piscina debido a las propiedades que ofrece el agua y la resistencia continua que crea al realizar movimientos en el mismo; y que esté combinado con un programa de ejercicios cardiovasculares de bajo niveles de exigencia.
Los fisioterapeutas deben tomar en cuenta la relajación miofascial, debido a que el dolor y la inflamación afectan directamente a la fascia intersticial y que la misma es la que limita la relajación muscular y los movimientos funcionales del cuerpo, y al inducir la relajación de este tejido conectivo, todo el sistema muscular se somete a una respuesta igualitaria, a la relajación.
Asimismo se debe considerar la constate actitud positiva que hay que inducir en las personas que padecen esta enfermedad, el apoyo continuo y la tranquilidad y calidad de vida que hay que producirles puesto a que la enfermedad es crónica y durarán con ella permanentemente.
• E. Batlle Gualda, M. Mínguez Vega, P. Bernabeu Gonzálvez, G. Panadero Tendero. (2013). La Artritis Reumatoide. [Documento en Línea]. Unidad de Reumatología. Hospital Clínico de Sant Joan d'Alacant. Sociedad Valenciana de Reumatología, Valencia, España. Disponible en: http://www.svreumatologia.com/wp-content/uploads/2013/10/Cap-1-Artritis-Reumatoide.pdf [Consultado: 2018, septiembre 10].
• Arthritis Foundation ™. (2016). Artritis Reumatoide. [Página Web en Línea]. Disponible en: http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/imprimia-un-folleto/dc-ar/ [Consultado: 2018, septiembre 10].
Imagen principal: Wikipedia.org. (2010). Artritis Reumatoide. [Imagen en línea]. Disponible Aquí [Consultado: 2018, septiembre 10].
Imagen 2: Wikimedia.org. (2015). Rheumatoide Arthritis. [Imagen en línea]. Disponible Aquí [Consultado: 2018, septiembre 10].
Imagen 3: Wikipedia.org. (2018). Artritis Reumaoide. [Imagen en línea]. Disponible Aquí [Consultado: 2018, septiembre 10].
Imagen 4: Wikimedia.org. (s/f). Artritis Reumatoide. [Imagen en línea]. Disponible Aquí [Consultado: 2018, septiembre 10].
Para la Sociedad Valenciana de Reumatología en España, la Artritis Reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica, crónica y de distribución universal, cuya prevalencia a nivel mundial se estima en torno al 0,3-1,2% de la población y su incidencia varía entre 6-10 casos/año/100.000 habitantes. A su vez la Arthritis Foundation ™, define la AR como una forma común de artritis que causa inflamación en el revestimiento de las articulaciones, causando calor, reducción en el rango de movimiento, hinchazón y dolor en la articulación; y que a su vez tiende a persistir durante muchos años, pudiendo afectar diferentes articulaciones del cuerpo y causar daños en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos de las articulaciones.
La enfermedad suele aparecer en personas en edades comprendidas entre los 30 y 60 años de edad, además la Sociedad Española de Reumatología (SER) establece una incidencia anual de 8,3 casos nuevos de AR por cada 100.000 habitantes. Existe un pico de incidencia entre la cuarta y la quinta década de la vida, siendo la probabilidad de padecerla las mujeres 2,5 veces superior a los varones. Se puede presentar en cualquier clase étnica en el mundo.
El Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) estableció en 1987 unos criterios de clasificación internacional usados hasta hace poco tiempo; tienen buena sensibilidad y especificidad para clasificar AR ya establecida pero presentan limitaciones importantes a la hora de identificar bien a los pacientes con enfermedad de reciente comienzo y que podrían beneficiarse de una intervención terapéutica precoz y efectiva, donde evalúa siete criterios: rigidez matutina, artritis de 3 o más grupos articulares, artritis de articulaciones de las manos, artritis sistémica, presencia de nódulos reumatoides, factor reumatoide en suero y las alteraciones radiográficas.
Sin embargo la ACR en conjunto a la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR-ACR, por sus siglas en inglés) establecieron en el año 2010 unos nuevos criterios para prevenir que los individuos lleguen al estadío de enfermedad crónica con limitaciones; Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que presenten una AR evolucionada siempre que:
a) Tengan erosiones típicas de AR.
b) Presenten una enfermedad activa o inactiva de larga evolución cuyos datos retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.
En un punto general se realiza un diagnóstico efectivo a través de la historia clínica, análisis de sangre, exploración física (basándose en los criterios nombrados anteriormente) y estudios radiológicos (ver Imagen 2).
Imagen 2
Ejemplo de un estudio imagenológico radiográfico de una mano derecha donde se puede observar las deformaciones que se generan por la AR.
El primer síntoma y signo característico de la Artritis Reumatoide, es el dolor y la inflamación de las articulaciones de manera simétrica, que es el principal punto diferencial con una artritis no reumatoide. Estos síntomas van acompañados de una rigidez matutina (por la mañana) definida como una lentitud o dificultad para mover las articulaciones tras levantarse de la cama o tras permanecer en la misma posición un largo tiempo, afectando a ambos lados del cuerpo y que mejora con el movimiento.
La AR comienza por la inflamación en las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas de las manos (ver imagen 3) y las metatarsofalángicas de los pies, para luego ir afectando las articulaciones mayores como rodillas, tobillos y en menor grado los codos y los hombros.
Imagen 3
DIP: Articulación Interfalángica Distal. PIP: Articulación Interfalángica Proximal. MCP: Articulación Metacarpofalángica.
Otro hallazgo evidente es la tumefacción de las articulaciones afectadas debido a un proceso de sinovitis, una inflamación de la cápsula, membrana y el líquido sinovial que se encuentran presentes en todas las articulaciones, y que al cronificarse, se va engrosando el líquido inflamado generando las deformaciones típicas de la AR, donde se puede observar en la imagen 4.
Imagen 4
Se observa un proceso degenerativo general de la articulación.
Otras manifestaciones clínicas, son:
- Quistes de Baker, que es un quiste lleno de líquido que causa una protuberancia y una sensación de tirantez detrás de la rodilla y que genera dolor al flexionar la misma.
- Para la exploración física:
* Desviación Cubital (dirección hacia el meñique) de los dedos, produciendo la deformaciones habituales de esta enfermedad crónica.
* Limitación funcional de los movimientos normales de las articulaciones.
* Deformaciones en las articulaciones de las rodillas, tobillos y pies.
* Dolor severo en la región de la columna cervical, dorsal y lumbar.
* Nódulos fibróticos en la piel, que se pueden visualizar con más evidencia en la cara anterior del antebrazo.
* Debilidad muscular generalizada acompañada de atrofia muscular.
* Aparición de Úlceras.
* Dermatosis Neutrofílica.
* Eritemas, sobre todo en la zona palmar de las manos.
- Para el Sistema Interno: hay un proceso anémico en el paciente con AR y cuadros febriles.
- Para el Sistema Pulmonar: Pleuritis (inflamación de la capa pleural que envuelve a los pulmones), nódulos pulmonares o una enfermedad pulmonar intersticial.
- Para el Sistema Ocular: una escliritis, inflamación aguda de la córnea del ojo.
- Para el Sistema Vascular: aparece una vasculitis reumatoide.
- Para el Sistema Metabólico: pérdida de peso, apetito y energía.
El tratamiento médico se fundamenta principalmente en la prescripción de fármacos para apaliar las dolencias persistentes en el paciente reumatológico, junto con el proceso inflamatorio generalizado del cuerpo. Principalmente el protocolo farmacológico conlleva la prescripción de:
AINE (Anti-Inflamatorios No Esteroideos) para combatir principalmente la inflamación crónica. Algunos AINE incluyen el ibuprofeno, la aspirina y el naproxeno.
Analgésicos, para aliviar el dolor continuo, como por ejemplo: el acetaminofén (o similares), tramadol, propoxifeno y algunos medicamentos narcóticos contra el dolor como la morfina, la oximorfona o la oxicodona.
Corticosteroides, como la cortisona o la prednisona para aliviar los síntomas de la AR si los AINE no generan un efecto cambiante en el paciente.
Medicamentos Modificadores de la Enfermedad (FARME, por sus siglas en inglés), que son usados para modificar el proceso de la enfermedad de la artritis reumatoide, conocidos como fármacos antirreumáticos, como por ejemplo: el metotrexato, la sulfsalazina y la hidroxicloroquina.
La importancia de la Fisioterapia en un paciente con Artritis Reumatoide radica en la calidad de vida que necesita el mismo, y que como promotores de la salud y del movimiento humano hay que proveerles. Esta calidad de vida se va a ver influenciada primordialmente por el movimiento que el paciente con AR tiene que tener, producido por una actividad física aeróbica adecuada a sus capacidades funcionales, donde se va a controlar y disminuir en lo mayor posible el dolor y la inflamación, aumentar la fuerza muscular que se perdió, mejorar la flexibilidad de los tejidos que llevará a un aumento de los movimientos articulares y el bienestar que produce la actividad física, y mejorar la propiocepción y la coordinación.
En primera instancia, se procede al alivio del dolor y la inflamación en las zonas donde sea más aguda la sintomatología utilizando electroanalgesia, acompañado de baños de contraste utilizando termoterapia y crioterapia (aunque es una enfermedad crónica donde se debería utilizar más termoterapia, el frío es el mejor aliado para estos procesos y que además es un analgésico y anti-inflamatorio por excelencia), teniendo en cuenta el posicionamiento de la persona en la cama o camilla donde se esté tratando.
Lo segundo que se debe tener presente son las movilizaciones pasivas, activas asistidas y activas libres de todos los movimientos que se encuentren limitados para mejorar las amplitudes de movimientos articulares. Luego es que se procede al acondicionamiento físico generalizado, donde lo ideal se debe comenzar con ejercicios que involucren contracciones isométricas, e ir procediendo a realizar ejercicios en piscina debido a las propiedades que ofrece el agua y la resistencia continua que crea al realizar movimientos en el mismo; y que esté combinado con un programa de ejercicios cardiovasculares de bajo niveles de exigencia.
Los fisioterapeutas deben tomar en cuenta la relajación miofascial, debido a que el dolor y la inflamación afectan directamente a la fascia intersticial y que la misma es la que limita la relajación muscular y los movimientos funcionales del cuerpo, y al inducir la relajación de este tejido conectivo, todo el sistema muscular se somete a una respuesta igualitaria, a la relajación.
Asimismo se debe considerar la constate actitud positiva que hay que inducir en las personas que padecen esta enfermedad, el apoyo continuo y la tranquilidad y calidad de vida que hay que producirles puesto a que la enfermedad es crónica y durarán con ella permanentemente.
Bibliográfias Consultadas
• E. Batlle Gualda, M. Mínguez Vega, P. Bernabeu Gonzálvez, G. Panadero Tendero. (2013). La Artritis Reumatoide. [Documento en Línea]. Unidad de Reumatología. Hospital Clínico de Sant Joan d'Alacant. Sociedad Valenciana de Reumatología, Valencia, España. Disponible en: http://www.svreumatologia.com/wp-content/uploads/2013/10/Cap-1-Artritis-Reumatoide.pdf [Consultado: 2018, septiembre 10].
• Arthritis Foundation ™. (2016). Artritis Reumatoide. [Página Web en Línea]. Disponible en: http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/imprimia-un-folleto/dc-ar/ [Consultado: 2018, septiembre 10].
Imagenes
Imagen principal: Wikipedia.org. (2010). Artritis Reumatoide. [Imagen en línea]. Disponible Aquí [Consultado: 2018, septiembre 10].
Imagen 2: Wikimedia.org. (2015). Rheumatoide Arthritis. [Imagen en línea]. Disponible Aquí [Consultado: 2018, septiembre 10].
Imagen 3: Wikipedia.org. (2018). Artritis Reumaoide. [Imagen en línea]. Disponible Aquí [Consultado: 2018, septiembre 10].
Imagen 4: Wikimedia.org. (s/f). Artritis Reumatoide. [Imagen en línea]. Disponible Aquí [Consultado: 2018, septiembre 10].
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