Saludos amigos Steemit!
El día de hoy les traigo un tema que surge en las paredes del Hospital Militar de Maracay, se trata de un problema que afecta a un porcentaje de pacientes en nuestro país, como son las heridas por arma de fuego, y presentadose la oportunidad para que nosotros como equipo medico de emprender una idea y recuperar este paciente.
Breve introducción del problema
Cada día son mas frecuentes las heridas por proyectil de arma de fuego en la mano y estas requieren de múltiples procedimientos quirúrgicos para el manejo de la piel, tejido celular subcutaneo, las estructuras anatómicas musculo tendinosas y oseas, como: multiples limpiezas quirúrgicas para desbridamiento de tejidos desvitalizados, prevención de infecciones con toma de cultivos con antibiograma, planificar coberturas cutáneas o colocacion injertos óseos autólogo o sinteticos, pensar que estabilidad con osteosíntesis usar y, en ultimo de los casos amputaciones o si esta muy comprometido no se descarta como primera opción de tratmaiento.
Definiciones y Terminologia
FRACTURA Solución de continuidad en un hueso a consecuencia de fuerzas o tracciones cuyas intensidades superan la elasticidad del tejido óseo.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
SEGÚN SU ETIOLOGIA
SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN
SEGÚN SU LOCALIZACION
SEGÚN SU TRAZO
SEGÚN AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS
SEGÚN EL NUMERO DE FRAGMENTOS
SEGÚN EL DESPLAZAMIENTO
SEGÚN SU ESTABILIDAD
CLASIFICACIÓN AO
OTRAS.
Para la descripción de nuestro paciente es importante conocer según la afectación de las partes blandas, que pueden ser cerradas o abiertas. En traumatología existen muchas clasificaciones partiendo de la lista anterior.
Seg{un un Gran mentor de la traumatologia Maurice E. Muller en 1988 nos dice: "Una clasificación es solo útil si tiene en consideración la gravedad de la lesión osea y sirve de base para el tratamiento y la evaluación de los resultados"
Clasificación de las fracturas abiertas (Gustilo y Anderson 1976)
Ahora para describir una fractura abierta es necesario conocer esta clasificacion que veremos descrita en el siguiente cuadro Descrita por Anderson:
| GRADO | Características |
|---|---|
| I | Herida en la piel <1cm, limpia patrón de fractura simple |
| II | Herida en la piel > a 1 cm, lesión de partes blandas no extensa, sin colgajos ni avulsiones, patrón de fractura simple |
| III | Lesión de partes blandas con alto nivel de energía, trazo de fractura multifragmentaria o segmentaria,perdida osea, lesione severas por aplastamiento, lesión vascular que requiere reparación, contaminadas (lesiones de corral) |
Que posteriormente Gustilo y otros colaboradores el grado III lo subdivio en tipos A, B y C. Aplicando el siguiente cuadro:
| GRADO | Caracteristica |
|---|---|
| IIIA | Cobertura cutánea adecuada del hueso |
| IIIB | Lesión de partes blandas excesiva con exposición osea, contaminación abundante |
| IIIC | Fractura abierta con lesión arterial que requiere reparación |
Esta ultima actualizacion resulto sumamente importante porque las Tipo IIIC, son fracturas abiertas presentan lesion arterial, comprometiendo la vida del paciente, por lo que requieren una reparación vascular para restablecer la viabilidad de la extremidad, tienen el 50% de riesgo de terminar en amputación del miembro.
>Es importante resaltar de forma didáctica lo que debemos estar pendientes cuando tenemos en frente una lesión con exposición osea, básicamente tenemos que ver estos 5 parámetros.
| Nº | Parámetros a tomar en cuenta |
|---|---|
| 1. | Tamaño de la herida |
| 2. | Grado de contaminación |
| 3. | Energía aplicada |
| 4. | Grado de conminución o lesión ósea |
| 5. | Compromiso Vascular |
Con una breve descripción de la gravedad de este tipo de fracturas, debemos tomar en cuenta que cuando se refiere al miembro superior, se presenta una clasificación un poco mas especifica.
La tradicional clasificación de Gustilo y Anderson es poco reproductible para las fracturas abiertas de la mano, ya que los huesos son más pequeños, existe una mejor vascularización que hace más difícil su infección y las heridas difieren en tamaño en comparación a las fracturas de los huesos largos . Por lo mismo se buscan otros sistemas de clasificación más adaptados a la mano.
Clasificación de Swanson de las fracturas abiertas de la mano
| TIPO I | TIPO II | |
|---|---|---|
| Parametros | Herida limpia sin contaminación, sin demora del tratamiento, sin enfermedad sistémica asociada | Herida contaminada, mordedura humana o animal, heridas de lago, rio o vallas, demora en el tratamiento mayor de 24 horas. Enfermedad sistémica asociada |
| Riesgo de Infeccion | 1,4% | 14% |
| Tratamiento Recomendado | Cierre primario | Cierre Diferido |
Según Swanson teniendo una experiencia con 200 fracturas abiertas de la mano, propusieron este nuevo sistema de clasificación basado en el grado de contaminación, demora del tratamiento y la existencia de enfermedades sistémicas asociadas..
OBJETIVO GENERAL
Tratamiento de una fractura abierta de alta energía con exposición de tejidos blandos y perdida ósea importante.
OBJETIVO ESPECIFICO
- Demostrar la importancia de los principios históricos sobre el tratado de las heridas.
- Manejo de fracturas abiertas con el adecuado lavado amplio de forma precoz.
- Vigilar las partes blandas para planificar intervención quirúrgica provisional.
- El manejo de lesiones complejas en la mano representan un problema importante por su resultado funcional.
Es llevado a quirofano donde se realizó exploración más limpieza quirúrgica, evidenciando los siguientes hallazgos:
- Ruptura total de polea A1 de dedo índice.
- Indemnidad de aparato extensor y flexor de dedo índice
- Indemnidad neurovascular.
Radiológicamente se evidencia fractura polifragmentaria en base de falange proximal de dedo índice con importante pérdida ósea, se clasificó como fractura abierta gradoIIIA de Gustilo y Anderson y tipo II Segun Swanson.
Posteriormente se realiza un total de 3 limpiezas quirúrgicas cada 72 horas, para luego realizar limpiezas sucesivas en sala más antibioticoterapia. A los 17 días desde su ingreso se evidencian tejidos limpios y viables.
Colocación de autoinjerto intercalar tricortical no vascularizado de cresta ilíaca más Reducción Abierta, Fijación Externa y Artrodesis metacarpofalangica con alambre de Kirschner de Ø1.5mm y minitutor externo de dedo índice.
Radiológicamente:
Se logra evidenciar inicios de osteointegración
Se retiró alambre de Kirschner, igualmente se apreció mejoría de edema residual peri operatorio.
Posteriormente a las 18 semanas se observó consolidación ósea e integración de autoinjerto.
Referencias Bibliográficas
KiehnMW Mitra A, Gutowski KA. Fracture management of civilian gunshot wounds to the hand. Plast Reconstr Surg. 2005; 115(2): 478- 81
Nathan R: The management of penetrating trauma to the hand. Hand Clin. 1999; 15: 193.
Pennig D, Gausepohl T, Mader K, Wulke A: The use of minimally invasive fixation in fractures of the hand the minifixator concept. Injury. 2000; 31: 102
De Long WG Jr, Sanders R, et al: Bone grafts and bone graft substitute in orthopedic trauma surgery. A critical analysis. JBJS Am. 2007; 89: 649-58.
Álvarez Lozano E, Ripalda P, Forriol F: Reparación e integración de los injertos en cirugía ortopédica. Rev Mex Ortop Traum. 2002; 16(3): 173-80.
Daniel RK, Weiland AJ. Free tissue transfers for upper extremity reconstruction. J Hand Surg. 1982;7:66.
Putnam MD, Walsh TM 4th: External fixation for open fractures of the upper extremity. Hand Clin. 1993; 9: 613-23.
Gausepohla T, Koebkeb J, Penniga D, Hobreckerb S, Mader S: The anatomical base of unilateral external fixation in the upper limb. 2000; 31: 11-20.
Stevenson S. Biology of bone grafts. Orthop Clin North Am 1999; 30:543-552.
Boden SD. The biology of posterolateral lumbar spinal fusion. Orthop Clin North Am 1998;29:603-619
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología (2ª edición). Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Madrid: Panamericana, 2010; p.937-43.
- Las áreas del Hospital Militar de Maracay y al personal que hace vida en él.
- Los círculos de apoyo denominados TRAILS, terminología totalmente nueva para mi, en especial al equipo de #steemstem, #stem-espanol por ayudarnos a los profesionales a dar a conocer el trabajo que realizamos y aumentar las interacciones científicas por medio de esta red Social.
NOTA: Todas las imágenes capturadas y procedimientos realizados fueron realizados previo consentimiento informado del paciente.
"Si nos atreveremos a publicar podemos ser Grandes Emprendedores, es importante dar el primer paso."
