Caso Clínico: Absceso Hepático Piógeno
NOMBRE DEL PACIENTE: Francisco M.
EDAD: 19 años
FECHA DE INGRESO: 10/04/18
MC: Dolor Abdominal
EA: Se trata de paciente masculino de 19 años de edad natural y procedente de la localidad con antecedentes de asma bronquial desde la infancia quien refiere IEA el 21/03/18 cuando comienza a presentar fiebre cuantificada en 40°C que atenúa con Acetaminofén, concomicantemente disnea. Es evaluado en un centro asistencial en Caracas donde indican tratamiento antibiótico teniendo mejoría parcial. Para el día 06/04/18 acude a un CDI de la localidad donde es ingresado por días por exacerbar cuadro clínico. Es referido a este centro hospitalario donde es evaluado e ingresado por servicio de medicina interna bajo los diagnósticos de infección respiratoria baja de tipo neumonía complicada con derrame pleural derecho y asma bronquial. Permanece ingresado hasta el día 10/04/18 se realiza ecografía abdominal, y en vista de hallazgos deciden pasar solicitud de traslado al servicio de cirugía donde se evalúa y se ingresa.
ANTECEDENTES PERSONALES: Refiere antecedentes de asma bronquial desde la infancia, niega alergia a medicamentos, niega quirúrgicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre viva APS, Padre vivo APS, Hermanos 2 masculinos APS
ANTECEDENTES PSICOBIOLÓGICOS: Refiere hábitos tabáquicos desde la adolescencia dejados hace 1 año, refiere hábitos alcohólicos ocasionales, refiere hábitos cafeínicos 1 taza al día.
EXAMEN FISICO: TA: 100/600mmHg FC: 100x’ FR: 30x’
Paciente en malas condiciones generales, disneico, no tolerando O2 ambiente, tolerando vía oral. Piel: Morena normohidratada con turgor y elasticidad conservados acorde a su edad. Cardiopulmonar: Tórax simétrico hipoexpansible, RsRs abolidos en base pulmonar derecha con agregados tipo crepitantes en campo pulmonar izquierdo. RsCsPs normofonéticos sin soplo sin galope. Abdomen: Distendido, RsHs (+), Deprimible, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho con signos de irritación peritonial. Se palpa hepatomegalia. Extremidades: Simétricas y eutróficas. Neurológico: Paciente vigil y consiente, ubicado en T/E/P.
NOTA: Paciente que es evaluado por el cirujano de guardia quien en vista de y hallazgos ecográficos que reporta imagen anecoica que compromete hígado en segmentos VI, VII y VIII, que mide 12 x 10cm, que impresiona absceso hepático, por tal motivo indican su ingreso para resolución quirúrgica.
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: Absceso Hepático
HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: 1) Hígado aumentado de tamaño. 2) 4000cc de secreción purulenta en región subdiafragmática derecha por absceso hepático que ocupa cara diafragmática del hígado. 3) Abundante tejido de fibrina. 4) Múltiples perforaciones en hemidiafragma derecho. 5) Resto indemne.
EVOLUCIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN:
10/04/18: Valoración por UCI, sugieren
- HP 2500cc Sol 0,9% para 24hrs
- Dieta Absoluta
- Omeprazol 40mg V.E. OD
- Meropenem 1gr V.E. c/8hrs
- Metronidazol 500mg c/6hrs
- Cateterización de vía venosa central.
- Cultivo y antibiograma
- RX Tórax
- Laboratorios; Hb, glicemia, urea y creatinina, electrolitos séricos, PT, PTT, TGP, bilirrubina.
NOTA: En horas de la noche (11:00pm) es asumido por el servicio de UCI donde ingresan a su cargo con los DX: 1) Postoperatorio inmediato de drenaje de absceso hepático. 2) IRA aguda tipo I VM 3) Piotórax derecho
Laboratorios 11/04/18: Urea 141, glicemia 97, PT 1.03segs, Hgb 7.6 mg/dl, Hct 24.4, Leucocitos 13.200 Plaquetas 207.000, seg 69%.
13/04/18: Hgb 7.6, hct 24.2, leucocitos 9.600, plaquetas 284.000, seg 78, glicemia 70, urea 40, creatinina 1.6
Nota: En horas de la noche por permanecer tolerando tiempo de aire se decide retiro de tubo endotraqueal, siendo satisfactorio el retiro manteniendo PSO2 en 100%.
14/04/18: NOTA: Paciente que evoluciona satisfactoriamente con 12hrs tolerando O2 ambiente y V.O, por lo que egresan a cargo del servicio de cirugía y deciden subir a piso 2.
17/04/18 NOTA: En revista médica con el especialista de guardia, posterior a evaluación se decide indicar la realización de RX AP y HC control, para conducta.
19/04/18 NOTA: Paciente valorado por Doctor Jesús C. se recibe estudio tomográfico de tórax donde se evidencia secreción de probable origen hemático y aire, en espera de informe.
20/04/18: NOTA: En revista médica con el Doctor Rubén R. posterior a la evaluación del paciente y resultados de TAC de tórax se evidencia neumotórax y la no expansibilidad del parénquima pulmonar, se indica interconsulta por cirugía de tórax para evaluar, y conducta y retiro de vía venosa central, previa colocación periférica.
NOTA: Se recibe informe de TAC de tórax, con conclusiones: 1) Paciente invadido, portador de vía venosa central de abordaje derecho cuyo extremo distal se visualiza en el tercio inferior de la vena cava superior. Tubo endotorácico de abordaje en el quinto espacio intercostal lateral derecho cuyo extremo distal se visualiza en el trayecto posterior, cercano a la quinta vertebra dorsal. 2) Imagen de doble catéter de drenaje que se proyecta en el revolver anterolateral y subhepático entre hígado y diafragma, atraviesa lesión con aspecto de absceso de 7cm de diámetro que se ubica entre los segmentos hepáticos VII y VIII y se dirige en sentido posterior ascendente pareciendo atravesar diafragma hacia el espacio subpulmonar pleural basal derecho. 3) Cursa con extensa colección líquida purulenta, de distribución perihepática superior y pleural a predominio medio y basal derecho en moderada cantidad, con septos parciales que le otorgan un aspecto multiloculado y focos aéreos en su interior de tipo empiema. La lesión de mayor tamaño en el espacio pleural medio externo de casi 13cm de diámetro AP está asociada con neumotórax con hasta 5cm de grosor que compromete el volumen pulmonar y con nivel hidroaéreo, así como cambia los aspectos neumoatelectásico y atelectásico laminar con engrosamiento intersticial del parénquima supradyacente. Se plantea pioneumotórax como complicación asociado con el absceso hepático y proceso invasivo. Correlacionar clínicamente y con estudios previos con los cuales no contamos. 4) Adenopatías mediastinales y axilares no mayores de 1cm de probable origen reactivo.
22/04/18: NOTA: En revista médica con la especialista de guardia se indica HC y control radiológico.
Resumen del Caso
Se trata de un paciente que es llevado a la mesa operatoria debido a que presentaba múltiples abscesos hepáticos, ubicados en los segmentos VI, VII y VIII del hígado, y con tamaños aproximados de 12 x 10 cm. En el proceso quirúrgico se aborda la cavidad abdominal con la finalidad de drenar dichos abscesos, extrayendo alrededor de 4000 cc de secreción purulenta fétida, posteriormente se realiza un lavado con abundante solución fisiológica, al terminar se evidenciaron múltiples lesiones del hemidiafragma derecho de 0.5 a 1 cm de tamaño, por lo cual se pudo evidenciar que el pus discurría por presión negativa abdominal hacia el espacio pleural del pulmón derecho, complicándolo con un piotórax, es decir, una acumulación de pus en la cavidad pleural.
Se realizó rafia, o sutura, de las lesiones del hemidiafragma derecho, y se procedió a la colocación de un tubo de drenaje torácico en el hemitórax derecho, lo cual permitió la expansión del pulmón y drenó la acumulación de secreción purulenta.
Este absceso hepático piogénico fue causado por una infección por múltiples bacterias, es decir, una infección polimicrobiana. A diferencia de las infecciones amebianas, tiene una alta taza de morbimortalidad si no es diagnosticado a tiempo.
Los abscesos hepáticos piogénicos suelen son causados por infecciones bacterianas en el hígado, debido a enfermedades como pancreatitis, diverticulitis, colecistitis, o por traumas abdominales tanto abiertos como cerrados que tengan afectación hepática, entre muchas otras patologías. Los microorganismos causantes de la infección suelen ser E. coli, enterobacterias como las Pseudomonas, y demás microbios aerobios gramnegativos, aunque también se puede producir una infección por agentes anaerobios y estreptococos. El paciente presentará síntomas como una triada de fiebre, ictericia y dolor abdominal que incremente con la palpación tanto superficial como profunda, además de malestar general, anorexia, vómitos, pérdida de peso, y hepatomegalia. Sus complicaciones comunes son una perforación del diafragma, que puede llevar a una infección de los pulmones, y extenderse al pericardio y cavidad abdominal, y un shock séptico.
Para el diagnóstico se realiza primeramente una hematología, en la que se va a observar una leucocitosis, hipoalbuminemia, y una hiperbilirrubinemia en aproximadamente la mitad de los pacientes. Luego, para confirmar el diagnóstico, se practica una ecografía y tomografía, donde se pueden observar claramente los abscesos. Las radiografías pueden llegar a ser útiles a modo complementario, aunque generalmente no es de mucha ayuda confirmatoria. Su tratamiento es principalmente quirúrgico, usando las técnicas ya descritas en el caso clínico, en conjunto con antibioticoterapia de amplio espectro. Una laparoscopia también puede llegar a ser útil; a manera de apoyo en los procedimientos de drenaje.
Referencias:
- Álvarez Pérez, J. A., et al. Abscesos Hepáticos Piógenos, Revista de Cirugía Española, Vol. 70, N. 3, 2001.
- Almerana R., et al. Absceso Hepático Piógeno: Opciones Terapeúticas, Revista de Cirugía Especial, Vol. 53, 1983.
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