Feliz día queridos seguidores, en esta oportunidad les traigo un caso muy interesante que no por ser una fractura tan frecuente se debe pasar desapercibida, las fracturas de clavícula son a menudo un verdadero problema que deben ser resueltos quirúrgicamente.

La clavícula anatómicamente es representada como un hueso plano alargado con 2 caras, una superior y una inferior, 2 bordes, uno anterior y uno posterior, y 2 extremos uno medial y otro lateral, el extremo medial se articula con el esternón y el lateral con el acromion mediante una serie de ligamentos.

La clavícula, esta compuesta por hueso cortical o laminar en la diáfisis, y hueso esponjoso o trabecular en los extremos, la irrigación de la clavícula viene dada principalmente por arterias perforantes que son ramas directas de la arteria subclavia, además la clavícula sirve como medio de fijación de varios músculos

Biomecánicamente la clavícula, funciona como uno de los elementos estabilizadores del hombro, la principal función de la clavícula esta representada como uno de los medios de unión entre la extremidad superior y el tórax, representando uno de los huesos que forman parte del hombro, la importancia radica en que la clavícula mantiene a longitud del hombro, y es por eso que las lesiones en este hueso deben tratarse quirúrgicamente para evitar disminución de la longitud, lo cual alteraría la biomecánica en general del hombro.

Las fracturas que afectan a este hueso, tienen un mecanismo de producción muy particular, ya que las causas principalmente son de origen indirecto, por lo general se producen por un traumatismo con el miembro superior en extensión ó por un traumatismo directo en la cara lateral del hombro, sin embargo también puede existir traumatismos directos sobre la clavícula pero son poco frecuentes.

Cabe destacar que es muy importante conocer como fue el mecanismo de producción, ya que muchas veces esto ayuda a realizar un mejor diagnostico y a planificar un mejor tratamiento quirúrgico.

Cuando vamos a realizar una clasificación lo primero que debemos tomar en cuenta es saber si la fractura fue abierta o cerrada, hay que tomar en cuenta el tipo de trazo de fractura, el cual puede variar pudiendo ser: simple, oblicuo, espiroideo, con tercer fragmento y segmentaria, y por supuesto tener claro el lugar donde se encuentra dicha lesión.

Teniendo en cuenta que es un hueso largo, es importante determinar la ubicación o el segmento en el que se encuentre la fractura, la clavícula por ser un hueso largo se divide en 3 porciones o segmentos, uno medial o interno, un segmento medio y uno lateral o externo.

El diagnostico principalmente es clínico e imagenológico, por lo general en este tipo de fracturas tienden a desplazarse los fragmentos cuando son trazos simples, generando una deformidad muy notable sobre a piel, el dolor muy localizado y la incapacidad funcional del hombro son característicos, a la palpación se puede sentir incluso la crepitación ósea generada por el roce entre los fragmentos.

Radiológicamente lo que vamos a observar en una proyección anteroposterior de hombro es una solución de continuidad, la cual la mayoría de las veces se encuentra en la porción media de la clavícula, y que va a ser muy notable.

Este tipo de fracturas deben ser tratadas y estabilizadas principalmente con un sistema de placa que se adapte adecuadamente a la forma anatómica en “S” itálica de la clavícula, por lo cual las placas de reconstrucción con tornillos de 3.5mm son el material ideal para tratar estas fracturas.

Cabe destacar que también existen placas anatómicas la cual ya vienen con el pre moldeado acorde a la forma de la clavícula, pero con tornillos bloqueados lo cual da una mayor sujeción.

Enfermedad actual

Se trata de paciente masculino de 19 años de edad el cual inicia enfermedad actual, cuando posterior a presentar traumatismo directo en cara lateral de hombro izquierdo mientras realizaba actividad deportiva (rugby), presenta dolor de fuerte intensidad e incapacidad funcional, por lo cual es llevado rápidamente a centro hospitalario donde fue atendido por mi persona.

Antecedentes familiares

• Madre y pare ambos vivos sin patologías de base
• 1 hermano vivo aparentemente sano

Antecedentes personales:

• Antecedente de lupus eritematoso sistémico en tratamiento (controlado)
• Niega hábitos tabáquicos y alcohólicos
• Refiere una fractura de radio izquierdo hace 10 años

Examen físico del hombro

A la inspección se observaba una gran deformidad en la clavícula acompañado de un moderado aumento de volumen, a la palpación la crepitación ósea era muy notable, había limitación para los movimientos de abducción, extensión y extensión, y se observaba un acortamiento del hombro en relación con el hombro contralateral.

Estudios de imagen

Como siempre en la traumatología para poder realizar un diagnostico certero, debemos indicar la realización de una radiografía en proyección anteroposterior de hombro con énfasis en clavícula, solo esta proyección nos serviría para realizar una planificación quirinca adecuada.

Al observar la radiografía nos dimos cuenta de la presencia de un trazo de un trazo de fractura simple en la porción media de la clavícula, el cual se encontraba desplazado, dicho desplazamiento era muy notable en el fragmento medial el cual es generado por la tracción del musculo esternocleidomastoideo.

Es importante mencionar que la tomografía no esta indicada en estos casos, solo se pudiera indicar si la fractura tuviese afectación de la articulación esternón - clavicular o la articulación acromion – clavicular, de lo contrario en fracturas diafisarias no tienen indicación.

Impresión diagnostica

• Fractura de trazo simple en tercio medio de clavícula izquierda (desplazada)

Plan

Reducción y osteosíntesis con placa de reconstrucción para tornillos de 3.5mm

La cirugía

Para realizar este tipo de cirugía hay que tomar en cuenta varios parámetros, lo importante es tener en cuenta que el tipo de anestesia debe ser anestesia general, hay que tener a la mano una especie de bulto pequeño para colocarlo entre ambas escapular, y que la posición del paciente en la mesa operatoria debe ser en silla de playa.

La cirugía, tuvo una duración de una hora, se realizo un abordaje de aproximadamente 10cm de longitud, teniendo mucho cuidado con no lesionar lar artería subclavia y el nervio supraclavicular.

Se realizo la constatación de los fragmentos, luego se hizo la reducción y síntesis con la placa de reconstrucción son sus respectivos tornillos de 3.5 mm, logran obtener una estabilización adecuada, restituyendo la longitud del hombro.

El resultado final

Como se puede observar se indico realizar posterior a la cirugía unas radiografías del hombro para obtener una mejor visualización, donde se puede observar la indemnidad del material, la estabilización del trazo de la fractura.

Particularmente me siento muy contento del trabajo realizado, pues este tipo de fracturas deben ser tratadas en un tiempo adecuado, en mi experiencia puedo decir que la clavícula es un hueso que muchas veces nos puede jugar de mala manera si no lo tratamos a tiempo.

Las fracturas de este hueso tienen una alta incidencia de presentar una complicación llamada pseudoartrosis, si no son tratadas adecuadamente en el tiempo indicado y con el material adecuado.

Discusión

La clavícula es un hueso que tiene una alta incidencia de fracturarse, y eso es debido al mecanismo de producción con que se generan, por lo cual es muy importante realizar una evaluación clínica adecuada y por supuesto un buen anamnesis e historia clínica.

El tratamiento de estas fracturas en el adulto debe ser quirúrgica cuando los trazos de fracturas con completos y mas aun si se encuentran desplazados, pues hay que brindar la estabilidad suficiente para que se genere una consolidación ideal de los fragmentos.

Recuerdes realizar la reducción en el tiempo adecuado, pues hacemos la reducción y estabilización lo mas pronto posible, tienen un mayor índice de consolidación, y si el paciente nos acude ya pasadas al menos unos 15 días, recuerden usar injerto oseo autólogo para promover la consolidación.

Referencias bibliograficas

• Rocwood & Greenn: Fracturas en el adulto. 2003 Reimpresión 2007. Editorial Marban.

• Muller – Allgower: Manual de Osteosíntesis: Técnicas recomendadas por el grupo de la OA. 3ra edición- Editorial Springer Verlag- España.

• Terry Canale S: Campbell Cirugía Ortopédica-10ª edición-2004-Elsevier— España