Hola queridos lectores, en esta oportunidad les traigo mucha tela que corta pues resulta ser que el tema que les expongo es un poco controversial, las inestabilidades de la articulación glenohumeral resultan ser un gran problema para diagnosticarlas y mucho mas aun al momento de decidir por un tratamiento ideal, espero y puedan disfrutarlo.

La articulación glenohumeral representa una de las 5 articulaciones que se encuentran en el hombro, cabe destacar que esta articulación pertenece al grupo de las articulaciones de tipo diartrosis, siendo una variedad de enartrosis, las superficies que se articulan entre si son la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, ambas superficies encuentran recubiertas de cartílago de tipo hialino, lo cual facilita el deslizamiento entre sí.

La articulación glenohumeral representa una de las articulaciones mas móviles del cuerpo humano, por lo cual debe de mantenerse lo suficientemente estable para poder realizar todos esos movimientos, la cabeza humeral se encuentra fijada a la glenoides por una serie de elementos estabilizadores que se encuentran conformados por:

• Capsula articular
• Ligamentos glenohumerales: superior, medio e inferior
• Ligamento coracohumeral
• Musculos del manguito rotador

Anatomía articular

Por lo cual es importante tener un amplio conocimiento de los elementos anatómicos que conforman esta articulación, de otra manera no tendríamos ni la menor idea de lo que les estoy hablando.

Las luxaciones de la articulación glenohumeral resulta ser la mas frecuentes de todas las luxaciones que llegan a las emergencias hospitalarias, representan aproximadamente un 50 % de todas las luxaciones, y esto se debe a la gran diferencia de tamaño que existe entre la cabeza humeral y la glenoides, esto le confiere sin duda alguna mayor rango de movilidad a la articulación, pero la hace más vulnerable a luxarse.

La gran mayoría de las luxaciones de la articulación glenohumeral son de tipo anterior, esto se debe a que a pesar de que en la parte posterior de esta articulación no se encuentran ligamentos que la refuercen, tenemos los tendones de los músculos que componen al manguito rotador, lo cual le confiere mayor estabilidad.

Entre un 50-60% este tipo de lesiones se presenta en pacientes con edades alrededor de los 30 años, y con una incidencia mayor en pacientes de sexo masculino, lo cual resulta siendo un problema de tipo hospitalario para las emergencias traumatológicas.

La inestabilidad glenohumeral es prácticamente una de las causas de dolor y por supuesto de limitación funcional en el hombro, esto es prácticamente por la perdida de la congruencia articular entre la cabeza del humero y la cavidad glenoidea.

El diagnostico de este tipo de patología es básicamente clínico e imagenológico, al principio quizás cuando el paciente nos llega luxado lo primero que vamos a observar es la gran deformidad, sobre todo en la cara anterior del hombro, mientras que en la cara lateral vamos a observar la prominencia del borde lateral del acromion, y la depresión que se genera por debajo del mismo al no existir la relación articular por la migración de la cabeza humeral hacia anterior, esta depresión en la cara lateral se denomina signo de la charretera.

El dolor y la imitación básicamente es lo que caracteriza este tipo de lesión, pues al no tener una congruencia articular adecuada, la tensión en los medios estabilizadores ligamentarios y la presión que puede generar la cabeza humeral al migrar de su ubicación habitual genera compresión de elementos vasculares y neurológicos, generando dolor al mínimo movimiento.

Es importante mencionar que, dentro de los estudios imagenológicos a utilizar, siempre debemos empezar por lo más básico y esto es la radiografía simple, en donde debemos evaluar detalladamente los componentes óseos comprometidos.

La imagenología sin duda alguna juega un papel fundamental durante la evaluación de la inestabilidad glenohumeral anterior, haciendo mención de lo que siempre digo “mientras mas es mejor”, de esta manera se puede decir que son sumamente útiles todos los estudios imagenológicos como complemento para realizar un diagnóstico adecuado y determinar el pronóstico de la lesión.

El uso de otros estudios especiales como la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía axial computada (TAC), tienen indicaciones específicas, con la RMN podremos observar las lesiones de los elementos capsulares y ligmentarios, así como fibrocartílago articular.

La TAC se indica cuando se sospecha de algún tipo de lesión que comprometa alguno de los elementos óseos, de esta manera tendríamos una mayor apreciación de la lesión que estamos evaluando, lo cual nos ayudaría a determinar la severidad de esta.

Hill Sach

Se trata de una lesión que compromete a la cabeza humeral, el mecanismo de producción se genera al luxarse hacia anterior la cabeza del humero, seguidamente se produce una fractura por impactación del reborde glenoideo anteroinferior en la cara posteromedial de la cabeza humeral.

Bankart Oseo (bony bankart)

Se trata de una fractura que se genera en el reborde glenoideo anteroinferior, por la impactación de la cabeza humeral al luxarse hacia anterior, muchas veces este tipo de lesiones puede estar asociada con las lesiones de Hill Sach, lo cual incrementa la severidad.

Es una terminología definida por el gran doctor Eiji Itoi, en el cual después de múltiple estudio pudo crear un método para determinar la severidad de la inestabilidad, realizando mediciones radiológicas de las lesiones de Hill Sach y de Bankart Oseo.

Si el defecto de Hill Sach se encuentra dentro de la superficie articular glenoidea se denomina ON TRACK, sin embargo, cuando el defecto se encuentra fuera de la superficie articular de la glenoides se denomina OFF TRACK, esta ultima aumenta la probabilidad de enganche, lo cual dificulta la reducción de la luxación.

No olvidar

Que este tipo de lesiones deben ser estudiadas a profundidad, y darle la importancia que se merece debido a que estamos hablando de la articulación más móvil del cuerpo humano, y debemos realizar una evaluación adecuada para determinar un diagnóstico preciso.

Hacer siempre

Los estudios radiológicos adecuadamente, iniciar siempre con las RX y luego agregar estudios complementarios como la RMN y la TAC sin son necesarios, recuerden que ante la duda es mejor estar seguros, solo de esta forma podremos determinar el tratamiento ideal.

Enfermedad actual

Paciente masculino de 17 años de edad que inicia enfermedad actual el 19/06/2017 cuando posterior a movimiento forzado en abducción y rotación externa de miembro superior derecho presenta dolor, incapacidad funcional y deformidad en hombro derecho por lo cual acude a este centro donde se valora clínica y radiológicamente evidenciando luxación anterior de hombro, la cual se reduce y se inmoviliza siendo referido a la consulta externa de especialista donde se valora y se decide discutir caso en reunión de servicio

Antecedentes familiares

• Madre y Padre: Ambos vivos, sin patología de base aparentemente sanos, niegan hábitos alcohólicos ni tabáquicos
• 1 Hermano: Mayor vivo, sin patologías de base aparentemente sano, niega hábitos tabáquicos y alcohólicos

Antecedentes personales

• Psicobiologico: niega hábitos tabáquicos y alcohólicos así como consumo de estupefacientes
• Refiere haber presentado enfermedades eruptivas durante la infancia
• Niega patologías de base

Antecedentes traumáticos

• Primo luxación Enero 01 de 2017 (traumatismo directo posterior a caída)
• Marzo – Mayo 2017 : 3 luxaciones (siendo reducidas por el mismo)
• Junio 19 de 2017: Ultima (teniendo que acudir al HOMELPAVI para ser reducida)
• Total 5 luxaciones de hombro en menos de 6 meses

Antecedentes quirúrgicos

• Niega antecedentes quirúrgicos

Examen físico

Lo primero que se debe realizar ante este tipo de lesiones es hacer la prueba para determinar la hiperlaxitud, en este caso se tomo como referencia la laxitud de la articulación metacarpofalángica del dedo índice en la hiperextensión de este, como se aprecia en la imagen se encuentra dentro de los imites normales.

Es importante determinar que el paciente sea hiperlaxo, debido a que esto puede ser la causa principal de la inestabilidad, lo cual no pudiera incluso cambiar de opinión al momento de pensar en algún tipo de tratamiento definitivo.

Al momento de la inspección se pudo apreciar que a pesar de que ambos hombros se encontraban muy simétricos, con mucho detalle se podía observar al deltoides del hombro derecho hipotrófico.

Al momento de evaluar los rangos articulares de la articulación del hombro tanto en los movimientos de abducción, aducción, flexión en 90º, flexión total, extensión y rotación externa, en la gran mayoría de las pruebas realizada se puede observar una diferencia muy notoria de los rangos articulares del hombro derecho comparándolo con el hombro izquierdo, como lo observan en las siguientes imágenes.

Otras pruebas realizadas

• Plb (+)
• Speed (-)
• Inestabilidad:
• Aprehension ( paciente no colaboro )
• Sulcus (-)
• Manguito rotador(-)
• Jobe (–)
• Gerber (–)
• Patte (–)

Estudios de imagen

Lo primero que se realizo posterior a la reducción de la luxación fueron unas RX anteroposterior de hombro en posición neutral, con rotación externa y con rotación interna, en la proyección neutra se llego a observar una discontinuidad del reborde glenoideo subjetivo de una lesión de Bankart óseo.

En la proyección con rotación externa, se evidencia una imagen radiolúcida a nivel de la cabeza humeral, lo cual es subjetivo a una lesión de Hill Sach, lo cual se hace más notable cuando se observa la proyección en rotación interna, donde se logra apreciar aún más el gran defecto oseo.

En vista de los hallazgos radiológicos se indica realizar una RMN donde se puede apreciar desde una tendinitis de la PLB hasta una lesión de Bankart óseo, con lesión del ligamento glenohumeral medio, también se pudo apreciar la indemnidad del manguito rotador.

Cuando observamos la tomografía, se puede apreciar más claramente la lesión de Bankart oseo a nivel del reborde glenoideo, específicamente en el reborde anteroinferior, así como también se pudo apreciar la lesión de Hill Sach en las proyecciones con reconstrucción 3D.

Lo primero que se debe realizar es poder visualizar mediante la TAC un corte sagital de la glenoides donde se observe el defecto oseo, y realizar el trazo de un circulo que complete dicho defecto siguiendo la circunferencia de la poción inferior de la glenoides, al completar dicha circunferencia entonces tenemos que el 100% de la glenoides es de aproximadamente de 3,13cm.

Es importante tener en cuenta que tan solo un 83% de superficie articular es lo que se encuentra en contacto con la superficie articular de la glenoides, una vez sabiendo esto y tomando en cuenta que 3,13cm es el 100% de la glenoides, realizamos el calculo del 83% de contacto en condiciones normales: 3,13cm x 0.83 = 2,59cm (lo que sería el área de contacto real de la cabeza humeral con la glenoides si no tuviese ningún defecto oseo).

Ahora vamos a medir el área de superficie articular que tenemos en la glenoides, el cual tiene una medida de 2,32cm, ya una vez teniendo en cuenta esto determinamos el defecto oseo de la siguiente manera: 3,13cm – 2,32cm = 0,81cm, el resultado obtenido representa tan solo el 25% de superficie articular tomando en cuenta que 3,13cm es el 100%

Ya una vez teniendo estos datos vamos a realizar el calculo del glenoid track, tomando en cuenta el área de supuesto contacto articular representda por el 83% que se 2,59cm, a esta se le resta el área correspondiente al defecto oseo que es 0,81cm, dando como resultado 1,78cm.

No obstante, también se debe calcular el intervalo de Hill Sach, el cual se calcula midiendo el área del defecto de Hill Sach representada por 20,07mm y midiendo el puente oseo desde donde inicia la inserción del tendón del supraespinoso hasta donde empieza el defecto resultando 4,38mm, ya una vez teniendo estos resultados se realiza la suma de los mismos obteniendo como resultado 24mm = 2,4cm.

Teniendo todos estos resultados se puede determinar de que el intervalo de Hill Sach predomina sobre el resultado del Glenoid Track obtenido en la cavidad glenoidea, lo cual no da como resultado una lesión tipo OFF TRACK, con alta probabilidad de luxación y de enganche.

Plan de tratamiento

En vista de los hallazgos obtenidos el doctor Eiji Itoi determina que, si tenemos una lesión que comprometa el 25% o mas de la superficie articular de la glenoides y si tenemos una lesión de Hill Sach tipo OFF TRACK, el tratamiento debe ser, realizar técnica de latarjet abierta + remplissage si hay enganche después de realizar el latarjet.

La técnica de latarjet consta en realizar una osteotomía de una porción de la apófisis coracoides y colocarla en el área donde hay defecto glenoideo con 2 tornillos de forma bicortical, y el remplissage es prácticamente tratar de rellenar el defecto oseo de la cabeza humeral con el tendón del musculo infraespinoso mediante el uso de un ancla reabsorbible preferiblemente.

La cirugía

Después de haber realizado la planificación adecuada se realizó la cirugía que se había propuesto, la técnica de latarjet y el remplissage, el hombro quedo sumamente estable, lo cual evitaría que se luxara nuevamente, el tiempo de la cirugía fue de aproximadamente unas 2 horas, la técnica propuesta realmente resulta demandante debido a que se debe tener mucho cuidado con las partes blandas musculo tendinosas.

Actualmente el paciente se encuentra realizando todas sus actividades con total normalidad y sin limitación , lo cual sin duda alguna garantiza el éxito de la cirugía realizada, y nos comprueba una vez más que la aplicación del glenoid track nos ayuda a determinar el tratamiento ideal para estas lesiones

Discusión

Las inestabilidades anteriores de la articulación glenohumeral resultan un serio problema para poder realizar un diagnóstico adecuado, hay que ser muy minucioso al momento de evaluar las estructuras que se encuentran comprometidas, debido a que por ser una articulación muy móvil se debe tratar de evitar realizar un diagnóstico errado.

La aplicación de los estudios imagenológicos es sumamente importante, pues ellos son los que nos facilitaran realizar la evaluación ideal de este tipo de lesiones, el uso de la RX, la RMN y la TAC son esenciales y nunca se deben dejar de realizar.

La aplicación del glenoid track nos va a determinar la severidad de la lesión que estamos evaluando y esto resulta de gran ayuda al momento de poder determinar algún tipo de tratamiento especifico que garanticé la estabilidad de la articulación glenohumeral.

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