¡Hola! Queridos lectores de Stemit, en esta oportunidad les voy a hablar un poco acerca de un tipo de lesión que es muy frecuente en los niños “las lesiones de la fisis”, son lesiones que no deben pasar desapercibidas debido a que la afectación de la misma puede generar cambios irreversibles durante el desarrollo de los huesos largos en crecimiento, espero y disfruten del contenido a continuación.

El cartílago de crecimiento se puede describir como una extensión periférica del núcleo de osificación, el cual se va a encargar de llevar a cabo el crecimiento longitudinal de los huesos largos, en la fisis se van a producir varios procesos que llevan a cabo la proliferación celular, la síntesis de matriz extracelular, la hipertrofia celular, también lleva a caco el proceso de mineralización de la matriz, incluyendo la penetración vascular y finalmente se produce el proceso de apoptosis “muerte celular programada” del cartílago donde es remplazado por hueso, y de esta manera se produce de forma resumida el crecimiento longitudinal de los huesos largos.

Es importante mencionar que el proceso de crecimiento oseo es regulado por dos tipos de células, las que promueven el crecimiento oseo denominados osteoblastos y las que degradan el hueso denominados osteoclastos.

El esqueleto cuando se encuentra cercano a su madurez, se produce una disminución del crecimiento longitudinal de los huesos y también se acompaña de una disminución del crecimiento de los huesos largos en sentido longitudinal, esto además se acompaña de un descenso en la proliferación de los condrocitos.

Durante a adolescencia se inicia un proceso el cual se denomina epifisiodesis fisiológica, donde prácticamente se produce un cierre del cartílago de crecimiento, la desaparición de la fisis se genera por la formación de puentes óseos entre el núcleo de osificación de la epífisis y la metáfisis con la disminución de las celular y la constante progresión de la invasión de la red vascular metafisiaria.

En el cartílago de crecimiento de los huesos largos vamos a encontrar 3 porciones, las cuales corresponden a la fisis cartilaginosa, la metáfisis y el área o zona de Ranvier, es importante saber que la unidad funcional fisiaria es una columna de condrocitos, la cual pasa por distintas etapas hasta llegar a la apoptosis, mejor conocida como la muerte programada de la célula, siendo regulada por cambios metabólicos y distintas hormonas así como factores de crecimiento.

Cabe destacar que es importante la proliferación, así como la hipertrofia, para poder adquirir el crecimiento longitudinal de un hueso largo, la proliferación es prácticamente quien inicia el crecimiento longitudinal, generando una gran cantidad de células que llegan a la hipertrofia, a su vez el gran aumento en el diámetro celular debido a la maduración e hipertrofia va a contribuir masivamente al crecimiento del hueso.

Capas de la fisis

La capa germinativa es la que se encuentra mas cercana a la epífisis, y sirve de soporte encargándose del crecimiento longitudinal, ella básicamente va a funcionar como una especie gran almacén con nutrientes, y nos hace recordar al cartílago hialino con sus células pequeñas redondeadas de distribución muy irregular que no va a contribuir en el crecimiento longitudinal, ya que con los condrocitos no tienen la capacidad de proliferar, los vasos sanguíneos llegan a esta área atravesando múltiples orificios, pero sin la capacidad de ramificarse, en esta área se encuentra una capa de colágeno tipo II, la cual funciona como una barrera frente al núcleo secundario de osificación de la epífisis.

La capa proliferativa se va a encontrar formada por múltiples condrocitos los cuales se van a encontrar dispuestos en columnas paralelas al eje longitudinal del hueso, además se van a encontrar separadas entre si por colágeno tipo II, ocupando casi el 50% de su longitud, es importante mencionar que la división mitótica de los condrocitos solo ocurre en esta zona del cartílago de crecimiento, el alto grado de división hace que las células se aplanen y se encuentren ligeramente irregulares en su forma.

No hay que olvidar que la capa proliferativa se caracteriza por tener un alto contenido de oxígeno, también se encarga de almacenar glicógeno y aumenta la producción de ATP mitocondrial, lo cual funciona como sustrato para la actividad celular.

Ya sabiendo el proceso de la proliferación celular, ahora hay que tomar en cuenta a la capa hipertrófica, en esta capa se prepara prácticamente a la matriz celular para su mineralización, los condrocitos una vez estando hipertróficos, al aumentar su tamaño, van a funcionar como el motor que va a conseguir el crecimiento oseo, aparte de eso van a encargarse de dirigir la mineralización de la matriz adyacente, van a atraer la formación de vasos al producir factores de crecimiento vascular y células formadoras de cartílagos llamadas condroblastos, así como células tipo macrófagos para fagocitar la matriz.

Las células hipertróficas que se encuentran cerca de las células peri condrales se van a encargar de atraer a los osteoblastos que secretan una matriz muy característica, siguiendo la secuencia de las células de la fisis, las células que se encuentran en la capa hipertrófica van a tener una tensión de oxigeno muy baja, los niveles de glicógeno también se van a encontrar muy bajos hasta llegar a la depleción y no van a ser capaces de formar ATP mitocondrial.

Los condrocitos que se encuentran hipertróficos van culminar su función celular encaminados hacia la apoptosis, y la matriz cartilaginosa, deja un entramado que funciona como puente para la llegada de células osteoblásticas, realizando una matriz ósea mejor conocida como esponjosa primaria.

Es importante mencionar, que la mineralización del cartílago va a estar producida primordialmente en la matriz localizada entre las distintas columnas de condrocitos hipertróficos, y no entre los condrocitos hipertróficas de una misma columna, el punto de inicio de la mineralización se va a encontrar en las vesículas de la matriz, justamente en la zona hipertrófica del cartílago de crecimiento del hueso, donde van a acumular calcio y ciertas enzimas como la fosfatasa alcalina y las metaloproteinas.

Enfermedad actual

Paciente escolar femenino de 5 años de edad la cual madre refiere inicio de enfermedad actual hace tan solo 2 días, cuando posterior a caída con el miembro superior derecho en extensión presenta traumatismo directo en muñeca, generando dolor, aumento de volumen, deformidad e incapacidad funcional, motivo por el cual es llevado a centro hospitalario.

Antecedentes familiares:

• Madre y padre ambos vivos sin antecedentes patológicos
• 3 hermanos varones todos vivos aparentemente sanos

Antecedentes personales

• Madre refiere esquema de vacunación completo acorde a edad
• Madre refiere enfermedades eruptivas de la infancia solo varicela hace 1 año
• Made refiere que la paciente tiene antecedente de asma bronquial desde hace 2 años
• Madre niega intervenciones quirúrgicas previas

Examen físico de miembro superior derecho:

A la inspección se puede observar deformidad, aumento de volumen, dolor a la palpación superficial y profunda, crepitación ósea en muñeca derecha, sensibilidad conservada, pulso radial presente, buen llenado capilar distal, por lo cual es llevada a la sala de rayos x para evaluar partes oseas.

Rayos x:

Se puede evidenciar solución de continuidad, en tercio distal de radio derecho específicamente en la metáfisis, con sentido transverso en relación al eje longitudinal del radio, e indemnidad de la fisis, núcleos de crecimientos acorde a edad

Radiografías AP y LATERAL de muñeca

Impresión diagnostica:

Fractura de tercio distal de radio derecho sin afectación de la fisis

Plan:

• Estabilizar con férula braquio-palmar
• Reducción y fijación con alambres de kirschnner de 1.8mm

La cirugía:

Durante el procedimiento quirúrgico se verifico bajo intensificador de imagen la fractura, la cual se encontraba desplazada y cabalgada, se realizaron múltiples intentos de reducción cerrada, realizando tracción axial y maniobras especiales, sin embargo, todas fueron fallidas, por lo cual se realizó una incisión pequeña de aproximadamente 1cm a nivel del foco de la fractura en la cara dorsal para de esta manera lograr reducir la fractura.

Una vez dada la reducción se visualizo bajo intensificador de imagen, y se hizo la transfixión de los alambres de kirschnner de 1.8mm en sentido cruzado, logrando fijar la fractura dándole mucha estabilidad, se tuvo que dejar la férula para brindarle un poco más de protección.

Discusión

La lesión que involucran la zona fisiatría o que estén cercanas a ella, son muy frecuentes en los niños, la afectación de esta área puede involucrar alteraciones biomecánicas y fisiológicas durante el desarrollo.

Es importante tener un buen conocimiento de la histología, así como de la fisiología de esta zona, para poder entender este tipo de lesiones debemos darle la importancia que amerita la función de la fisis durante el desarrollo de los huesos largos, ya que cualquiera de las alteraciones pudiera tener repercusiones importantes en el futuro.

El tratamiento de estas lesiones debe ser el que mejor se adapte y el menos invasivo, ya que debemos mantener la fisis lo más anatómico posible y de esta manera garantizar sus funciones adecuadamente.

• GARTNER, Leslie. Histología Texto y Atlas. 3ª. ed. Ed. Mc. Graso-Hill Interamericana, 2002
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