INTRODUCCIÓN
El envenenamiento ofídico es un cuadro clínico caracterizado por la acción del veneno inoculado por una serpiente venenosa, que puede ocasionar desde manifestaciones locales hasta manifestaciones sistémicas, incapacidad temporal o permanente (dependiendo de las secuelas), e incluso la muerte.
En Venezuela existen 143 especies de serpientes venenosas y 7 familias, una de ellas es Lachesis, perteneciente a la familia Viperidae. Los estados con mayor incidencia de envenenamiento ofídico son: Lara, Barinas, Apure, Aragua, Falcón, Cojedes, Táchira, Bolívar y Amazonas. La frecuencia se encuentra sobre todo en los hombres jóvenes que trabajan en el campo, agricultores, mineros, ganaderos.
Fotografía por: Johan Fredriksson - Lachesis muta
El envenenamiento lachésico representa el 5-9% de los accidentes ofídicos en Venezuela. Los sitios donde frecuentemente muerde la serpiente son en las extremidades: piernas y manos.
Se presenta el caso clínico de masculino de 34 años de edad, agricultor que acudió a la emergencia por referir mordedura de serpiente, que por presentar sintomatología se le diagnóstica envenenamiento ofídico leve por Lachesis.
CASO CLÍNICO
Se trata de paciente masculino, de 34 años de edad, natural y procedente de San Francisco de la Paragua, estado Bolívar, Venezuela; agricultor, quien refiere inicio de su enfermedad actual el día 29/04/2018 cuando en horas de la tarde se encontraba realizando sus actividades laborales en el campo y fue mordido por serpiente en el dorso del pie izquierdo y posterior a eso comienza a presentar aumento de volumen, dolor de carácter urente, que limita la marcha, irradiado a pierna ipsilateral, continuo, sin atenuantes. Se acompaña de signos de flogosis en lugar de la lesión y parestesia, motivo por el cual acude a centro ambulatorio de su localidad y por no contar con insumos es referido al Hospital Ruiz y Páez, donde es valorado por equipo de guardia y se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES (Datos de importancia)
Infectocontagiosos: Parotiditis y varicela, no tratada y sin complicaciones. Epidemiológicos: Paludismo por P. falciparum hace un año en dos ocasiones, con recidivas, sin complicaciones.
Respiratorio: Asma, sin episodios desde los 9 años. Niega EPOC.
Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Viva, 55 años, con HTA, asma. Padre: Vivo, 60 años, aparentemente sano. Hermanos: 3 varones, 1 hembra; un hermano muerto por arma de fuego, hermano menor asmático; hembra aparentemente sana. Hijos: 2 hembras, 1 varón, aparentemente sanos.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Tabáquicos: inicio a los 17 años hasta la actualidad, tipo cigarrillo, ocasional. Alcohólicos: inicio a los 17 años hasta la actualidad, ocasional, tipo ron, hasta llegar a la embriaguez. Cafeícos: inicio a los 10 años, 1 taza de café diaria, tipo negro. Drogas: Niega. Sueño: Reparador, 9 horas diarias. Alimenticios: 3 comidas diarias, con predominio de carbohidratos y proteínas, no incluye merienda con frutas, ni granos a su dieta. Más de 10 vasos de agua al día. Sexuales: inicio a los 17 años de edad, heterosexual, actualmente activo.
EXAMEN FUNCIONAL (Datos de importancia)
General: Presenta astenia y diaforesis. Niega fiebre y pérdida de peso. Piel: Refiere aumento de volumen en pie izquierdo descrito en enfermedad actual, presenta dos lesiones puntiformes y penetrantes poco visibles, de 2 cm de distancia. Niega ampollas, flictenas, palidez, petequias. Osteoarticular: Refiere dolor en pie izquierdo, descrito en enfermedad actual. Niega artralgia, artritis y mialgia. Neurológico: Refiere mareos y confusión el día de su ingreso. Niega convulsiones, perdida de la conciencia, estupor, cefalea.
EXAMEN FISICO (Datos de importancia)
General: Paciente en condiciones generales estables, disneico, de configuración endomorfica, afebril al tacto, hidratado, llenado capilar menor de 3 segundos. Tensión arterial: 110/60 mmHg; frecuencia cardíaca: 84 lpm; frecuencia respiratoria: 18 rpm. Piel: Tez de color moreno, turgencia y elasticidad disminuida. Cabeza:Normocéfalo, cabello con implantación androide. No se palpan tumoraciones. No dolorosa a la palpación. Ojos: Hendiduras palpebrales simétricas, Cejas y pestañas bien implantadas. Pupilas centrales, isocóricas, convergencia. Reflejos (corneal, espinociliar). Tórax: Simétrico normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados. Cardiovascular: Ápex visible y palpable en quinto espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular. Ruidos cardíacos rítmicos regulares. Ausencia del tercer y cuarto ruidos. No soplo, no galope. Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades: Eutróficas, simétricas, presencia de dolor y edema en pie izquierdo. Neurológico: Vigíl, orientado en espacio, tiempo y persona, consciente sin focalizaciones.
PARACLÍNICOS
Una de las conductas de entrada en este tipo de accidentes es solicitar hematología completa, función renal, tiempo de coagulación, examen de orina.
Urea levemente alterada, no es indicativo de daño en la función renal; se puede inferir que este aumento se debe a la dieta alta en proteínas del paciente.
El CPK se encuentra en valores normales, nos indica que no hay presencia de daño al tejido muscular.
El tiempo de coagulación no está alterado de manera significativa.
DIAGNÓSTICO:
Envenenamiento ofídico leve por Lachesis.
PLAN DE TRABAJO:
Se le administra 10 unidades de suero antiofídico VEV, clindamicina 600 mg VEV c/6 horas para prevenir infección de la mordedura, diclofenac 75 mg VEV para el dolor, acetaminofén 650 mg VO en caso de fiebre. Además, se le solicita paraclínicos de control como hematología completa, plaquetas, glicemia, urea, creatinina y electrolitos séricos.
Edema en pie izquierdo, sitio de la mordedura. Fotografía tomada por autor en la Emergencia de adultos del Hospital Ruiz y Páez, Ciudad Bolívar, Venezuela
Marca de los colmillos de la serpiente, poco visible.
Fotografía tomada por autor
DISCUSIÓN
Lachesis muta muta es la especie que predomina en Venezuela, también conocida vulgarmente como “Cuaima ‘e piña”, es la serpiente venenosa más grande del mundo pudiendo llegar a medir más de 3 metros; se ubica en la región de los llanos y en las áreas selváticas. Tiene una cabeza acorazonada, cuerpo triangular con escamas dorsales abultadas y fuertemente aquilladas, de color naranja y negro, piel áspera y la cola termina en un estilete afilado.
El envenenamiento lachésico está caracterizado por una acción coagulante, proteolítica, vasculotóxica, miotóxica y neurotóxica debido a las características de su veneno. Una vez inyectado el veneno de una Lachesis, se desencadenan los factores de coagulación fibrinógeno hasta que este se consume y comienza la hemorragia. El veneno contiene proteínas que son capaces de destruir el tejido de los capilares (vasculotóxico) y destruye el endotelio.
Las manifestaciones clínicas que se producen en este accidente ofídico son floridas y dentro de ellas tenemos: herida desgarrante, dolor intenso, edema, flictenas (llena de veneno), parestesias, equimosis, hemorragia en el sitio de inoculación del veneno (por agotamiento del fibrinógeno), necrosis; cursa también con náuseas, vómito, sialorrea, cólicos, diarrea, hipotensión.
El diagnóstico es dado por la clínica a presentar, es decir, si hay presencia de un cuadro clínico hemorrágico y/o miotóxico. La identificación de la serpiente también es importante, si se puede llevar el animal o parte de este (como la cabeza no estripada) mejor, ya que proporciona dato valioso para su identificación.
Ante un envenenamiento lachésico o por cualquier serpiente venenosa se deben pedir los siguientes exámenes paraclínicos:
- Tiempo de protombina (PT)
- Tiempo de coagulación (TC)
- Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)
- Fibrinógeno
- Hematología completa
- Urea y creatinina
- Electrolitos
- Examen de orina
La estrategia de manejo para estos pacientes consiste en la administración de suero antiofídico polivalente 75-100 cc diluidos en 400 cc de sol. Salina o glucosada al 5%; desinfección del lugar de la mordedura, profilaxis antitetánica con antibióticos e inmunización, toma de muestras de exámenes paraclínicos, elevación a 45° del miembro afectado, analgesia.
CONCLUSIÓN
Se llegó a este diagnóstico por la identificación de la serpiente por parte del paciente, que aunque no trajo la muestra del ofidio refirió ser una serpiente con escamas marrones con puntos blancos. Además la clínica refleja a ser un envenenamiento leve por Lachesis, ya que la sintomatología que presenta es local como, dolor en el sitio de la mordedura, edema, calor y rubor, y solo se extendió hasta el tercio proximal de la pierna, no hubo extensión más allá de ese segmento, sin presentar flictenas ni hemorragia local activa. No presenta manifestaciones clínicas sistémicas; aunado a eso los exámenes de laboratorios no presentaron alteraciones en las que se pueda inferir algo concluyente, la coagulación está alterada pero no de manera significativa.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con envenenamiento por el género Bothrops, ya que su veneno tiene las mismas características que el de la Lachesis.
El pronóstico estará sujeto al tiempo en que se atienda al paciente, pues mientras más tiempo transcurra el veneno circulará en mayor medida por el cuerpo del individuo y provocará una clínica más extensa.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
- Pabón J. Consulta práctica toxicología clínica. Primera edición. Venezuela; 2014.
- Apuntes de clases, asignatura Medicina Tropical.