Descripción general
Los cuidados de enfermería que se brinda al paciente con ventilación mecánica, requiere de una preparación especial y conocimiento sobre el manejo de equipos médicos necesarios en las unidades de cuidados de pacientes críticos, sin embargo debe existir la vocación de servicio, empatía, ética y la humanización del cuidado para poder cumplir con las acciones propias de enfermería, tratamientos e indicaciones médicas que beneficiarán al paciente a la pronta rehabilitación y que pueda ser trasladado a un servicio de encamamiento, en donde continúe su recuperación y posterior reintegración a su ámbito familiar, social y laboral.
La ventilación mecánica es una terapéutica intervencionista que permite garantizar de forma artificial la ventilación del paciente en situaciones de fracaso respiratorio, adaptando las diferentes modalidades de su aplicación a la alteración fisiopatológica pulmonar subyacente. De allí, que la ventilación mecánica tiene importantes beneficios pero como en todo procedimiento, en especial los invasivos, se presentan muchas veces complicaciones, las cuales pueden estar relacionadas con la aplicación de la ventilación mecánica en sí, por ejemplo la toxicidad inducida por el oxígeno o barotrauma, así como también las infecciones, en especial la neumonía nosocomial, la cual se asocia a una gran morbi-mortalidad en estos pacientes.
La ventilación mecánica representa un soporte de la función pulmonar hasta que el paciente pueda respirar adecuadamente sin ayuda; pero en este sentido hay que entender que la ventilación es un procedimiento complejo y altamente invasivo que puede ocasionar efectos en la hemodinámica del paciente.
Por lo tanto, la ventilación con presión positiva (VPP) afecta de manera compleja la función cardiovascular. El efecto hemodinámico final dependerá fundamentalmente del estado cardiovascular previo de cada paciente, y en menor medida del estado respiratorio y del patrón de ventilación aplicado en cada caso. El volumen pulmonar aumenta tanto durante la inspiración espontánea como durante la VPP. No obstante, la presión intratorácica (PIT) desciende durante la inspiración espontánea debido a la contracción de los músculos respiratorios, y se eleva en la VPP debido a la expansión pasiva del pulmón. Los cambios en la PIT constituyen los determinantes principales de las diferencias hemodinámicas entre la respiración espontánea y la VPl. Así mismo cabe mencionar que el desempeño del profesional de enfermería a la hora de proporcionar los cuidados al paciente crítico, deben estar orientados a la prevención de todas las complicaciones que puedan estar relacionadas con la ventilación mecánica, realizando cada uno de esos cuidados de manera eficaz y oportuna.
Las Unidades de Cuidados Intensivos, se atienden individuos con diversidades de patologías clínicas y quirúrgicas críticas en lo que la resolución del problema requiere de un desempeño dinámico, conocimientos científicos y actuación asertiva, ya que está en juego la vida del paciente; por la gravedad de la situación estos pacientes dependen el 100% del cuidado que brinda el equipo de salud.
En cuanto a la práctica de enfermería el personal debe tener conocimientos exhaustivo de la reanimación cardiopulmonar, monitorización de funciones vitales, técnicas de mantenimiento, técnicas de la terapéutica inmediata de las emergencias que ponen en peligro la vida, debe tener conocimientos teórico y práctico de las enfermedades que condicionan tales situaciones críticas.
En relación a lo expuesto, los cuidados de enfermería al paciente sometido a Ventilación Mecánica deben encaminarse a darle el mayor confort, comodidad física y psíquica, además de evitarle complicaciones y secuelas posibles, por lo tanto, estos cuidados son necesarios al encontrarse estos pacientes hospitalizados en el área de cuidados intensivos se realiza esta investigación con el propósito de describir el conocimiento de la enfermera con relación a los efectos hemodinámicos (cardiovasculares-respiratorios) de los pacientes conectados a ventilación mecánica. De allí, esta se basa, sobre los cuidados de enfermería y como lo debe planificar, para así ofrecer una adecuada atención a pacientes con Ventilación Mecánica lo que contribuirá a conservar un estado óptimo del paciente, evitando así las complicaciones propias de estos.
Efectos hemodinámicos de la ventilación mecánica
En el corazón sano el volumen sistólico y el gasto cardiaco están determinados en buena parte por el llenado de los ventrículos en diástole (Precarga). Durante la ventilación mecánica con presión positiva en la inspiración se incrementa la presión intratorácica, lo que puede conducir a una disminución en el retorno venoso, generando en un paciente sano la caída del gasto cardiaco (GC) y del aporte de oxígeno. Por lo cual la recomendación ha sido restablecer el volumen sistólico con soporte farmacológico y mantenimiento de la volemia con líquidos.
la ventilación con presión positiva (VPP) afecta de manera compleja la función cardiovascular. El efecto hemodinámico final dependerá fundamentalmente del estado cardiovascular previo de cada paciente, y en menor medida del estado respiratorio y del patrón de ventilación aplicado en cada caso.
Durante la VM pueden producirse numerosas complicaciones, algunas potencialmente letales. Por esta razón, la ventilación mecánica sólo debe aplicarse en unidades de cuidados intensivos, con personal médico y de enfermería entrenado en esta técnica.
Efectos hemodinámicos en la función respiratoria
El Corazón y los pulmones están acoplados íntimamente por su proximidad anatómica dentro del tórax y por compartir la responsabilidad de aportar los requerimientos celulares de oxígeno. Es decir, en un paciente crítico la falla cardíaca o la insuficiencia respiratoria afectan la capacidad del organismo de ofrecer un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos, para contrarrestar esto se presentan una serie de cambios funcionales que pretenden restablecer el equilibrio perdido. Además, el equipo de enfermería y médicos realizan una serie de manipulaciones farmacológicas y/o tecnológicas que pretenden mejorar la eficiencia cardiovascular mediante inotrópicos o el rendimiento pulmonar mediante soporte ventilatorio.
En ambos casos el tratamiento puede ocasionar mayor efecto sobre la hemodinamia del paciente pero esta va a ser dependiendo de cómo se emplee. En el caso de la ventilación mecánica esta puede mejorar la relación oferta/demanda de oxígeno al reducir el consumo de oxígeno por parte de los músculos respiratorios, pero a su vez puede afectar la eficiencia cardiovascular reduciendo el Gasto Cardíaco con lo cual disminuiría el aporte de oxígeno.
Efectos cardiovasculares
La presión positiva intratorácica puede reducir el gasto cardíaco a través de una disminución del retorno venoso y, a la vez, por un aumento de la post-carga del ventrículo derecho determinada por compresión de los capilares en las áreas mejor ventiladas. Este efecto es más marcado cuando se utiliza PEEP y existe concomitantemente hipovolemia. En general, estas complicaciones disminuyen reduciendo la presión media intratorácica. En otras palabras, no deben emplearse VC superiores a los recomendados, PEEP excesivos o tiempos inspiratorios muy prolongados. Cuando a pesar de ello el gasto cardíaco se compromete, debe recurrirse a infusión de líquidos, si se sospecha hipovolemia, o a isótropos cardíacos. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que este efecto cardiovascular indeseable en pacientes con función cardíaca normal puede contribuir a mejorar el gasto cardíaco en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
Barotrauma.
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de presión positiva. Las manifestaciones clínicas del barotrauma son múltiples: enfisema intersticial, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo, quistes pulmonares a tensión, y quistes aéreos subpleural. Como se ha señalado, todas estas formas de barotrauma se desarrollan por la ruptura de un alvéolo sobre distendido con penetración de aire al intersticio perivascular o enfisema intersticial.
Volutrauma
Es una lesión producida por sobre distensión alveolar.
Atelectrauma
Es una lesión pulmonar debida a la ventilación con volúmenes bajos., es la apertura y cierre repetidos (reclutamiento y des reclutamiento) de las unidades alveolares. Este efecto puede evitarse con la adecuada aplicación de PEEP que mantenga el pulmón abierto.
Biotrauma
Hace referencia al efecto aéreo de la VM debido a fenómenos inflamatorios locales y a la liberación de citoquinas inflamatorias a la circulación sistémica que tiene lugar sobre un pulmón con lesión pulmonar aguda (LPA).
Toxicidad de oxígeno
Las fracciones inspiradas de oxígeno altas son potencialmente lesivas cuando se aplican durante periodos largos (> 48 horas), pero dependen también de la susceptibilidad individual y del tipo y severidad de la enfermedad pulmonar.
Efectos hemodinámicos cardiovasculares
La respiración espontanea al aumentar el volumen pulmonar menos de 15cc/kg aumenta la frecuencia cardiaca por supresión del tono vagal. El aumento de la Frecuencia en inspiración y su reducción en espiración ocasiona la arritmia sinusal respiratoria. En enfermedades asociadas con disautonomia tal arritmia esta marcadamente reducida o ausente. Con la inflación pulmonar o hiperinflación la frecuencia cardiaca se reduce. Vasodilatación arterial refleja puede ocurrir como resultado de esta reducción en la frecuencia cardiaca. Esto puede ser la causa de hipotensión inicial en niños colocados en ventilador. La importancia clínica de esto ha sido cuestionada. La inflación pulmonar puede liberar factores humorales de células endoteliales que pueden producir una respuesta cardiodepresora.
Resistencia vascular pulmonar
Existen dos tipos de vasos pulmonares que actúan en forma diferente de acuerdo a cambios en presiones intratoracicas. Los Vasos Alveolares (Arteriolas, vénulas y capilares) y los Vasos Extra alveolares. Durante la inspiración (espontanea o mecánica) los primeros son comprimidos por la presión transpulmonar aumentando sus resistencia y reduciendo su capacitancia.
Los extraalveolares están rodeados por la presión intersticial. La presión intersticial es similar a la PIT. Cuando los volúmenes Pulmonares aumentan la Presión Intersticial disminuye como resultado del retroceso elástico del intersticio pulmonar. Por lo tanto estos vasos se abren, reducen su resistencia al flujo aumentando su capacitancia durante la inspiración.
Compresión mecánica de la fosa cardiaca
Normalmente el corazón es comprimido en la fosa cardiaca por los pulmones, pero esto no tiene representación clínica. Con grandes volúmenes respiratorios o con hiperinflación por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o presión positiva al final de la espiración (PEEP) se produce gran interacción corazón pulmón que semeja un taponamiento cardiaco. Bajo estas condiciones el corazón es comprimido por los pulmones y las presiones pericárdicas y yuxtacardiacas se incrementan por igual originando una reducción de la precarga ventricular derecha e izquierda.
Interdependencia Ventricular
Se refiere al efecto que el llamamiento o la eyección de un ventrículo tiene sobre la función del otro. La interacción es en paralelo debido a que ocurre en fase entre los dos ventrículos, aunque los cambios en los volúmenes de fin de diástole son a menudo en direcciones opuestas. Las razones para esta interacción son dos: Primero, cambios en las presiones pericárdica afectan directamente la presión que rodea al corazón. Segundo, la interdependencia ventricular puede operar a través del septum interventricular, alterando la distensibilidad diastólica del ventrículo opuesto con mínimos cambios en la presión pericárdica. Ya que bajo condiciones normales la distensibilidad diastólica del ventrículo derecho es mayor.
Referencias consultadas
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Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.