FORMATO DE EVALUACION TERAPEUTICO
Datos de Identificación:
Nombres y Apellidos: Raiza Esperanza Martínez. Sexo: Femenino (X) Masculino ( ). Domicilio actual: Los Teques. Estado Miranda. Oficio: Ama de casa. Dominancia: Diestra (X) Siniestra ( ). Fecha de Lesión: hace 6 años aprox. Diagnostico Medico: Infarto fulmínate
PERFIL OCUPACIONAL
Participante femenino de 63 años de edad que refiere que asiste a la entrevista terapéutica diagnosticada con hipertensión hace 5 años, baja visión hace 8 años y paro respiratorio y cardiaco hace 6 años, e insomnio; no posee antecedentes familiares asociados al diagnóstico médico, se encontraba en su hogar cuando comenzaron a presentarse las molestias, se imaginó haber estado resfriada, en primera instancia recibió atención de su hija y sobrino al momento de observar la inflamación en sus piernas y constante mareos, seguidamente se dirigieron al hospital Victorino Santaella donde le realizaron primeros auxilios e inmediatamente trasladad a la clínica docente el paso ya que no contaba con el equipo necesario para ser atendida, en la clínica la intervinieron rápidamente, puesto que llego parcialmente sin signos vitales; en la cual duro hospitalizada 15dias en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En el camino de su hogar al hospital Victorino Santaella refiere haber perdido el conocimiento en el taxi por unos 15minutos aprox. Desde entonces ha recibido tratamiento ficológico, mas no terapéutico; refiere también de joven haber consumido en altas cantidades alcohol y cigarrillo. Actualmente participa en las tareas del hogar como son cocinar, lavar, limpiar e ir de compras, presenta desafíos y/o limitaciones en el desempeño de las tareas de alcances próximo distales en planos altos y/o muy bajos, el entorno de su hogar le provee oportunidades y recursos como la ayuda y/o colaboración de sus sobrinos en tareas que requieran el uso de fuerza que apoyan y/o facilitan la participación en las actividades en el hogar o demanda barreras como el rudo acceso al edificio, puesto que la entrada a la urbanización es una inclinada subida y el transporte es escaso que restringen y/o limitan la participación en el acceso a su hogar, convive con 3 sobrinas, sim embargo sus hijo se encuentra en el interior del países, los cuales suelen comunicarse a través del teléfono y visitas en ocasiones, tiene un nivel de instrucción de licenciada en educación integral se ha desempeñado laboralmente como maestra en la escuela del guares y en el chorrito en sus tiempos libres participa en actividades como ver la televisión y jugar sopas de letras, siente que lleva a cabo muy bien las tareas del hogar las cuales considera muy importantes y muy satisfactorias, expresa la necesidad de descanso y recreación.
Análisis del Desempeño
- Capacidad De Desempeño (Evaluación de las Funciones y estructuras corporales y Evaluación de las habilidades básicas de desempeño): la participante cuenta con una amplitud del movimiento articular (AMA) y fuerza muscular (FM) dentro de los límites normales DLN acorde a su edad, tono muscular (TM) y sensibilidad tanto en miembro superior (MS) y miembro inferior (MI) se encuentra bien conservado. Mediante la Exploración del Balance Muscular se pudo determinar que el paciente tiene buena funcionalidad de alcances Distales proximales y Próximo distal en sus planos alto, bajo y medio. Los agarres cilíndricos de objetos de pequeño mediano y grande calibre lo realiza de forma correcta. De igual manera tiene la capacidad para ejecutar las pinzas finas sin ningún tipo de problemas. Realiza operaciones matemáticas, y lecto escritura en buen estado. sin embargo, refiere fatiga y/o cansancio al sujetar objetos pesados, caminar trechos largos y estar de pie por mucho tiempo. La participante realiza cambios posturales sin ningún tipo de asistencia. Los rolados de cubito supino hacia decúbito lateral y finalizando en decúbito prono lo ejecuta sin ningún tipo de problema. Mediante el proceso de la Marcha se encuentra normal, tiene buena de sustentación, no pierde el equilibrio. Sube y baja escaleras con insuficiencia cardiaca y/o disnea.
- Participación Ocupacional (Evaluación de las áreas de ocupación: AVD, AIVD, Educación, Trabajo, Ocio, Juego, otra; evaluación de los patrones de desempeño): la participante refiere que sus AVD y AIVD las realiza de forma independiente sin ningún tipo de problema, refiere ver la televisión y jugar sopas de letras para en entretenerse. Las destrezas de regulación emocional no se encuentran alteradas. Las destrezas de procesamiento no presentan ningún tipo de problema y las destrezas de comunicación social las desarrolla de forma normal.
- Impacto Ambiental (Evaluación de los Contextos y entornos): la participante refiere sentirse mas segura en su hogar que fuera del mismo, puesto que cuenta con la ayuda de sus sobrinos para realizar cualquier actividad, en cuanto a la comunidad le resulta dificultoso el acceso al transporte público, y el acceso es muy agotador puesto que el acceso al edificio es una subida muy inclinada.
DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL
Apellidos y Nombres: Raiza Esperanza Martínez
- Desafíos y/o Problemas Ocupacionales Identificados: La participante refiere no tener ningún desafío ni problemas, sin embargo, refiere el cansancio por trechos largos, el necesitar ayudad para busca y/o obtener objetos pesados muy altos o muy bajos.
- Fortalezas Identificadas: La Fortaleza principal de la participante es la contribución el en proceso de rehabilitación para lograr sus metas ocupacionales, su constancia y disponibilidad de tiempo para la misma.
- Prioridades, Necesidades y Resultados Deseados del Cliente y/o Cuidadores: La prioridad principal de la participante es desenvolverse en sus actividades como lo realizaba antes del infarto, y obtener resultados positivos de esta intervención por parte de la terapeuta.
- Recomendaciones/ Sugerencias: Se le recomienda a la participante realizar las actividades de interés en su hogar y fuera del mismo para estimular la participación ocupacional y tomando periodos de descansos para evitar fatigas. Horas de sueños de mínimo 8 horas, y actividades de mesa para estimular la productividad y mantener hábil la psico funciones.
DISEÑO Y PLANIFICACIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIÓN
Apellidos y Nombres: Raiza Esperanza Martínez
Necesidades, Prioridades Y Resultados Deseados (Ocupaciones Y Actividades A: Desarrollar, Retomar, Suspender): Desarrollar un buen desempeño en las actividades del hogar, retomar un buen uso del tiempo libre y suspender las molestias al realizar las actividades dentro y fuera del hogar.
Establecimiento de la /s Meta/s y Objetivos de Intervención
Meta/s Ocupacional/es
Recuperar el desempeño en sus actividades del hogar
Objetivos de Intervención (Capacidades y Habilidades necesarias para alcanzar las metas)
Restablecer tolerancia
Mantener resistencia
Productividad del tiempo libre Uso constructivo del tiempo libre
Medios (métodos) de Intervención Continuidad de la intervención
Métodos preparatorios / Actividad con propósito /Intervención Basada en Ocupación
Cronograma de actividades de la vida diaria (AVD).
Elongaciones de estructuras corporales.
Técnica de respiración.
Actividades numéricas, de memoria, atención y concentración.
Caminatas (rectas, zip zap, subir y bajar escalones).
Capacitación de higiene postural.
Capacitación para el manejo y control de la respiración.
Técnica de respiración
Subir y bajar escaleras.
Ordenar objetos en planos altos y bajos.
Clasificar los utensilios de cocina.
Técnica de respiración.
Tejer.
Recursos: la disponibilidad de tiempo y atención de la participante principalmente, goniómetro, listado de roles, intereses y Vap – Cap, objetos de cocina como platos, cubiertos, paños, el estacionamiento, las escaleras del pasillo, el sofá de la sala, lápiz, papel, entre otras.