En anteriores publicaciones les he explicado la anatomía de las cuerdas vocales y de la laringe en general, así como sus funciones y las repercusiones que tienen en ella la presencia de moco, ácido y otros irritantes; que generan diversas lesiones en estas estructuras, lo que a su vez produce cambios en las cualidades de la voz. Sin embargo, también es posible que los pacientes presenten alteraciones en la respiración o diversos grados de dificultad ventilatoria.
Hoy conversaremos sobre el Granuloma laríngeo, una patología que puede generar disfonía, tos crónica, necesidad de aclaramiento frecuente y disnea; hasta el punto de que el paciente requiera ventilación asistida, o lo que es lo mismo una intubación endotraqueal o traqueostomía, que puede convertirse en un círculo vicioso, puesto que el proceso inflamatorio que se produce en la mucosa, puede hacer que en el futuro se presenten nuevos eventos de dificultad respiratoria y ameritar nuevas intubaciones.
Es una lesión exofítica o ulcerada (en cuyo caso recibe el nombre de úlcera de contacto) y algunas veces redondeada, blanda; localizada generalmente en el tercio posterior de las cuerdas vocales o de la laringe (región interaritenoidea, proceso vocal del aritenoides), aunque puede estar en la superficie de las mismas. Pueden ser blanquecinas o rojizas, y alcanzar un gran tamaño; generando disnea o sensación de ahogo en el paciente. Su génesis está relacionada con enfermedades por reflujo, abuso vocal, consumo de alcohol y hábito tabáquico, las cuales pueden coincidir, haciendo más difícil su manejo. En otro grupo de paciente surgen como consecuencia de una intubación endotraqueal y relacionadas con cirugías laríngeas previas.
En el caso de ser secundarias a una intubación, el granuloma se produce por la presión ejercida por el tubo endotraqueal sobre el tejido circundante, lo que genera una reacción inflamatoria de la mucosa y cartílago, en la glotis o por debajo de esta; al exceder la presión de perfusión capilar. Usualmente se localizan en la subglotis, debido a que esta es la zona más estrecha de la vía área.
Al producirse una disminución del calibre de la luz, desde ese nivel hasta el margen inferior del cartílago cricoides, el paciente va a presentar disnea, y su magnitud va a estar directamente relacionada con el porcentaje de la obstrucción. A este respecto existen teorías que describen cambios histológicos a las 48 horas de realizar la intubación; dando lugar a edema y necrosis del tejido, que posteriormente se regenera y forma una zona de granulación alrededor del tubo endotraqueal.
En la siguiente imagen pueden observar una comparación entre una laringe y glotis normal (a su izquierda) y una laringe con la presencia de un granuloma subglótico, donde se deja en evidencia la obstrucción parcial de la luz glótica, además de cambios inflamatorios:
Las alteraciones en las cualidades de voz, en cuanto a tono, timbre e intensidad, es decir, lo que conocemos como disfonía; además de la tos crónica, la mucosidad o sensación de glomus faríngeo son síntomas clásicos que nos hacen pensar en la presencia de lesiones en la laringe, especialmente en el área glótica. Ante estos signos clínicos el paciente debe ser evaluado, para descartar la presencia de cambios morfológicos y dinámicos de las estructuras laríngeas.
No obstante, hay pacientes que son asintomáticos y la lesiones son descubiertas de forma incidental, cuando por ejemplo se realizan endoscopias digestivas por molestias gástricas.
El diagnóstico se basa, además de la historia clínica, en los hallazgos en los estudios endoscópicos, que nos permitirán descartar o evidenciar las lesiones presuntivas en la anamnesis. En la visualización de las estructuras laríngeas, se evaluará la localización, extensión, características macroscópicas, como color, forma (redondeadas, polipoideas) y alteraciones en la dinámica fonatoria.
Por supuesto algunos pacientes ameritarán otros estudios dependiendo de la causa que generó la formación del granuloma. Por ejemplo endoscopias digestivas altas, monitorización del pH, impedanciometría intraluminal multicanal, radiografías de tórax, tomografías de laringe, etc.
Existen dos formas principales de manejar los granulomas laríngeos; el tratamiento médico y el quirúrgico. El primero está dirigido principalmente a evitar el abuso vocal; por tanto, la educación y evaluación por el fonoaudiólogo o foniatra es indispensable. Asimismo, se deben contrarrestar los efectos del reflujo faringolaríngeo y gastroesofágico, a través del uso de inhibidores de la bomba de protones y medicamentos que impidan el contacto del ácido con las estructuras laríngeas. Por otro lado, se deben omitir las sustancias irritantes, el hábito tabáquico y alcohólico y hacer cambios en el regimen dietético y estilo de vida.
Aquellos pacientes que no respondan a tratamiento médico, o no lo toleren, o tengan lesiones sospechosas o de gran volumen requerirán tratamiento quirúrgico, que consiste en la remoción de la lesión, bajo visión microscópica; en algunos casos con la ayuda de microflaps, para evitar la recidiva de la lesión y alteraciones en la dinámica fonatoria y ventilatoria. Se incluyen una amplia variedad de técnicas, cuya elección dependerá de la lesión, la experiencia y habilidad del cirujano.
En el siguiente video van a observar la presencia de un granuloma subglótico en una paciente de 50 años de edad, con intubación endotraqueal en una oportunidad por infección respiratoria baja:
En aquellos pacientes que han tenido intubación endotraqueal con posterior formación de granulomas, el manejo debe ser más estricto y acudir ante la presencia de señales de alarma, ante la posibilidad de requerir una nueva intubación.
En líneas generales, la prevención es primordial, evitar el abuso vocal, los irritantes y el tratamiento de las enfermedades por reflujo extraesofágico, de las que ya hemos hablado en anteriores publicaciones.
Nota: todas las imágenes son de la autora
Les deseo una ¡Feliz Navidad, amigos!
Benaixa; J, Esteban; F, González-Pérez; J, Martínez-Garrido; R. (2003). Tratamiento de los granulomas de laringe con medicación antireflujo extraesofágico. Acta Otorrinolaringol Esp. Vol. 54. Pág: 501-505.
Büchi; M, Leiva; J, León; M. (2002). Un enfoque multietiológico. Rev Otorrinolaringol Cir. Cab-Cuello. Vol. 62. Pág: 243-250.
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