A continuación, se va a presentar un caso de un paciente el cual presentaba una fractura pertrocanterica de fémur y que luego de un año y medio después de haber sido tratado con un clavo tipo gamma, y haber evolucionado satisfactoriamente presento una necrosis avascular de cefálica femoral.

La necrosis avascular de la cefálica femoral se determina como una patología isquémica cuya etiología es algo desconocida, presentando una evolución progresiva, la cual va a evolucionar prácticamente hacia el deterioro de la cadera.

Es importante mencionar que aun su prevalencia es totalmente desconocida, pero es relativamente muy frecuente en pacientes con promedios de edades entre los 20-25 años y particularmente como complicación de las fracturas del cuello femoral o luxaciones de la cadera, antecedentes de hábitos alcohólicos y el uso prolongado de corticoesteroides.

De forma resumida se puede decir que la arteria femoral y sus ramas colaterales tienen gran importancia en el aporte de irrigación en el miembro inferior, además de la existencia de un triangulo arterial femoral, en este triangulo también se originan las arterias circunfleja iliaca profunda, la arteria epigástrica superficial y a arteria epigástrica inferior.

Principalmente la cabeza femoral se va a encontrar irrigada por las arterias circunflejas, tanto medial como lateral, las cuales dan arterias perforantes que van desde los trocánteres hacia el cuello dirigiéndose hasta la cabeza para irrigarla, sin embargo la cabeza femoral también tiene otro aporte de sangre, el cual es dado por la arteria del ligamento redondo, la cual discurre dentro de este ligamento, pero esta arteria se degenera con la progresión del tiempo, ya en la adultez se determina que el aporte de sangre que genera es menor al 10% de la irrigación que recibe la cabeza femoral, por lo cual la mayor irrigación proviene de las arterias circunflejas.

Desde la visión anatomo-quirúrgica es importante determinar que el conocimiento de estos vasos sanguíneos tiene una gran importancia en varios procedimientos que se realizan en esta área, debido a que una lesión de estos puede generar grandes consecuencias no reversibles.

Es importante mencionar que existen muchas clasificaciones para las fracturas pertrocantéricas, sin embargo, se eligió la clasificación expuesta por Evans debido a que establece ciertos parámetros lo cual hacen que sea mas entendible para su posible resolución quirúrgica.

Sin dudarlo de ninguna manera, el estudio por radiología simple resulta ser el método diagnostico imagenológico mejor utilizado para poder detectar la osteonecrosis de la cabeza femoral, sin embargo, es importante mencionar que en los estadios o etapas iniciales son de muy poca ayuda, el uso de este estudio puede ayudarnos a clasificar la severidad de la lesión.

Fue prácticamente la primera y la más usada, esta clasificación principalmente se basa en los cambios radiológicos que ocurren a nivel de la cabeza femoral, en la cual se describen cuatro estadios o etapas en la progresión de la historia natural de la enfermedad.

Estadio I:

Es pre-radiológico y existe una sospecha clínica, no existen cambios en la radiografía.

Estadio II:

Se puede evidenciar radiográficamente la remodelación osea, en este no hay cambios en la forma de la cabeza femoral

Estadio III:

La principal característica de esta etapa es la aparición del signo de media luna, el cual prácticamente nos muestra el secuestro y el colapso del hueso subcondral, que sin duda alguna es hueso necrótico.

Estadio IV:

Ya en esta etapa se observa un gran deterioro del espacio articular, evidenciando un gran estrechamiento de la línea articular, la aparición de osteofitos y la muy notable perdida de la forma esférica de la cabeza femoral.

En resumida cuenta podemos decir que este tipo de patología resulta ser poco frecuente después de la colocación de un implante como lo son los clavos endomedulares como tratamiento para las fracturas pertrocantericas femorales, y es por eso que resulta importante poder describir muy detalladamente desde la anatomía hasta la clasificación que usualmente se usa para diagnosticar la patología.

El desarrollo del siguiente caso nos va a ayudar a poder diagnosticar y determinar el tratamiento adecuado cuando nos enfrentemos a pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral, de esta manera espero y puedan prestar mucha atención.

Enfermedad actual

Se trata de paciente femenina de 78 años de edad la cual inicia enfermedad actual en el mes de noviembre de 2017, cuando posterior a caída de sus pies presenta traumatismo directo en cadera izquierda generando dolor de fuerte intensidad, aumento de volumen e incapacidad funcional, por lo cual fue llevada centro hospitalario, donde se evalúa.

Antecedentes familiares

• Madre y padre fallecidos ambos por infarto agudo al miocardio
• 2 hermanos: 1 masculino vivo aparentemente sano, 1 femenina fallecida por neumonía
• 3 hijos todos vivos aparentemente sanos

Antecedentes personales

• Anemia perniciosa diagnosticada hace 4 años
• Colecistectomía hace 2 años
• Hipertensión arterial controlada diagnosticada hace 5 años
• Diverticulitis en el colon diagnosticado hace 1 año

Radiografía de ingreso

Se puede apreciar en una proyección anteroposterior, una fractura de 3 fragmentos, donde uno de los fragmentos involucra el trocánter menor, por lo cual se puede clasificar en fractura pertrocanterica de fémur izquierdo TIPO IIB según la clasificación de EVANS.

Cirugía planteada

En vista del tipo de fractura, se planteo realizar la reducción y enclavado el endomedular para fémur con un clavo tipo Gamma, dicha cirugía fue realizada a los 2 día posterior al ingreso, donde se puro realizar la reducción de la fractura observándose mucha estabilidad, siendo dada de alta a los 2 días posteriores al acto quirúrgico.

Durante el post operatorio no hubo complicaciones, la evolución se desarrollo satisfactoriamente, logrando reanudar nuevamente la deambulación sin dolor, por lo que se dio de alta a los controles post operatorios a los 2 meses y medio después de la cirugía.

A mediados de mayo de 2018 la paciente acude nuevamente a consulta, presentando dolor de fuerte intensidad a nivel de la cadera intervenida quirúrgicamente, lo cual le causaba limitación para la deambulación, sin haber presentado un antecedente traumático nuevamente.

Por lo cual se realiza una nueva radiografía de la cadera, y al explorarla se pudo observar una afectación de la cabeza humeral con destrucción ósea, se podía apreciar una protrusión del tornillo del clavo Gamma y una gran erosión del techo del acetábulo.

En vista de eso no había mas nada que pensar al respecto, prácticamente estábamos ante una osteonecrosis de la cabeza femoral, con una gran afectación del acetábulo, basándoos en esto la clasificamos en el tipo IV según Arlet y Ficat.

Nuevo plan quirúrgico

Ante la situación ya descrita, se tuvo que plantear nuevamente ser llevada a quirófano, donde el plan inicial era hacer el retiro del material de síntesis (clavo Gamma), y realizar una artroplastia total de cadera, lo cual se llevo a cabo una semana después de su nueva consulta.

La cirugía tuvo una duración de aproximadamente 4 horas, se realizo un abordaje amplio para poder realizar la extracción del material y poder hacer la artroplastia total de la cadera afectada, no hubo perdidas sanguíneas importantes, y la paciente se mantuvo muy estable durante el acto quirúrgico.

La paciente fue dada de alta 4 días después de la cirugía, debido a presentar una excelente evolución durante el post operatorio inmediato, actualmente la paciente se encuentra deambulando con apoyo asistido con andadera sin presentar dolor.

La osteonecrosis de la cabeza femoral resulta ser frecuente, y principalmente puede afectar a pacientes entre los 25-55 años de edad, las causas que pueden generar dicha patología resultan ser múltiples, pero sin duda alguna las traumáticas y el uso prolongado de corticoesteroides son los principales.

En muchos casus de origen traumático, por lo general se deben a la afectación de los vasos sanguíneos que transcurren a través del cuello femoral, limitándose de esta manera la perfusión se sangre hacia la cabeza del fémur lo cual conlleva progresivamente a la osteonecrosis de la misma, es importante mencionar que cuando hago referencia a eventos traumáticos, me refiero a fracturas del cuello femoral o cercanas como las fracturas pertrocantericas.

Los principales vasos que se van a ver afectados son las arterias circunflejas lateral y medial, así mismo como las arterias perforantes colaterales de las antes ya mencionadas, que se encuentran dirigidas hacia la cabeza femoral.

La osteonecrosis de la cabeza femoral al establecerlas como una complicación de las fracturas pertrocantericas del fémur, estadísticamente resultan muy raras, sin embargo se pueden encontrar con una incidencia entre el 0,2 – 0,4%.

Para finalizar, puedo concluir en que es muy raro la aparición de la osteonecrosis de la cabeza femoral como una complicación de la reducción con este tipo de material de las fracturas pertrocantericas, hay que tener muy claro que muchas veces patologías agregadas como la anemia pudieran ser un factor desencadenante de la patología posterior al evento traumático.

Lo mas importante es estar claro del paciente que estamos tratando, y tener en cuenta que antes este tipo de fracturas siempre se debe realizar una reducción muy estable para no alterar el anillo vascular en la base del cuello femoral.

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